采用ldquo力量之塔rdquo

在急性缺血性脑梗死的急诊血管内血栓切除术的救治过程中，急诊取栓介入医师面临的最大的挑战就是“怕什么，来什么”，也称为墨菲定律（见图1）现象。当急诊取栓医生遭遇墨菲定律时，不仅会给介入团队带来极大的手术操作难度和心理压力，也会影响患者的血管开通效果和预后。在急诊血管闭塞再通的过程中，最大的手术难度在于远端血管取栓治疗的通路，也称为治疗路径的建立。医院神经内科近期便遭遇一例急诊取栓治疗极端困难路径，介入团队采用“力量之塔”技术攻克难关的经历，以期医院分享治疗经验，提高对急诊取栓治疗的认识。

图1墨菲定律

一、病情特点

患者，张**（化名），74岁。因“左侧肢体乏力4小时”于年12月入住医院神经内科。患者于年12月某日21：00无明显诱因突然出现左侧肢体无力，伴有左侧肢体麻木，伴有意识不清，医院，完善头颅CT未见脑出血，心电图：心房颤动、心室起搏心律，行静脉溶栓治疗后上述症状未见明显改善。急诊以“脑梗死”收住我科。既往史：曾行心脏起搏器植入术；否认高血压病、糖尿病；否认药物过敏史。体格检查：T36.6℃P84次/分R20次/分BP/87mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤无黄染，表浅淋巴结不肿大，心脏听诊HR94次/分，心音有力，律不齐，各瓣膜区未闻及明显的心脏杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：嗜睡，言语欠流利，定向力、计算力及记忆力检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常，双侧腱反射对称存在，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：16分。mRS4分。门诊资料：年12月18医院头颅CT提示：右侧大脑半球小片低密度区，双侧大脑中动脉走行区见条形高密度影；心电图提示：心房颤动、心室起搏心律。患者初步诊断为脑栓塞，急性右侧大脑中动脉闭塞，心房颤动。

二、急诊取栓术前评估

患者发病后4小时到达医院急诊科，并快速进入急诊绿色通道，预估发病后到进行急诊取栓股动脉穿刺时间在6小时以内，按照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南》中关于急诊取栓治疗的适应症要求：急性前循环大血管闭塞，发病时间在6小时以内，可以在完成头部CT排除脑出血后急诊进行大血管闭塞的急诊取栓治疗的评估（见图2、3），并迅速启动血管内介入治疗流程。因此，医院介入团队在完成头部CT评估后迅速启动急诊静脉溶栓后桥接右侧大脑中动脉闭塞后血管内取栓流程。

图2

头部CT-ASPECT评分和大脑中动脉高密度征评估

图3

医院LAST2CH2ANCE快速筛选取栓患者决择表

三、急诊取栓难题（困难路径）

对于急诊取栓治疗过程，核心原则就是“快速”、“简单”的再通闭塞的大血管，恢复血流再灌注，因为“时间就是大脑”。急性缺血性脑梗死发生后，缺血的脑细胞一旦在6小时内没有通过侧枝循环、血管再通恢复血流再灌注，脑细胞就会因局部环境的缺血、乏氧、细胞毒性攻击等造成不可逆性坏死（见图4），并启动难以挽回的细胞凋亡程序，造成肢体残疾、死亡。急诊血管内取栓治疗的成功关键在于脑梗死核心（Core）与缺血半暗带（Penumbra）存在不匹配。如果脑梗死核心和缺血半暗带一旦完全匹配，往往预示着脑梗死所导致的肢体残疾等神经功能缺损症状不可逆转，预后差。该例患者在急诊血管内取栓治疗/再通过程中，遇到的第一、也是最大的难题便是取栓治疗的通路建立极度艰难，即髂总动脉极度迂曲合并主动脉Ⅲ型弓（见图5）。医院神经内科介入团队迅速采取“力量之塔”技术，攻克了困难路径的难题，并实行了右侧大脑中动脉远端血栓的血管腔内取栓术，并实现了3级再通，未见明显残余血管狭窄（见图6）。

图4

侧枝循环代偿和闭塞血管再通是脑梗死后挽救缺血脑组织的关键

图5

髂总动脉极度迂曲邂逅主动脉Ⅲ型弓

图6

急诊取栓过程及右侧大脑中动脉血管再通显影

四、“力量之塔”技术介绍

Ⅲ型主动脉弓与颈内动脉弯曲常常同时存在，而且年龄的增大、动脉的延长与Ⅲ型主动脉弓与颈内动脉弯曲存在相关性，即三型弓出现的概率随年龄的增长而增加。颈内动脉弯曲多指颈内动脉颅外段迂曲，因为颈内动脉颅内段相对短，且走行于颅底骨性结构当中，解剖位置相对固定。颈内动脉弯曲包括迂曲、盘曲、折曲，最常见的有“C”型、“S”型、螺旋型等变异。颈内动脉弯曲程度越大，动脉取栓术中导管的路径越迂曲，遇到的阻力也越大。本次急诊取栓治疗过程中，介入团队不仅要面对Ⅲ型主动脉弓、螺旋型弯曲颈内动脉，还要面对“C型”髂总动脉。面对“九曲十八弯”的急诊取栓路径，神经内科介入团队临危不惧，采用介入操作中神秘的“力量之塔”技术成功的建立了取栓路径。介入治疗中“力量之塔”技术操作程序简介为在穿刺股动脉置入8F动脉鞘后，在X线透视下使用泥鳅导丝引导90cmCook长鞘至降主动脉位置，撤出泥鳅导丝，6FNavien导引导管内套4F多功能MAP导管，使用4F多功能MPA导管在主动脉弓塑性。泥鳅导丝通过主动脉弓上至责任血管，在导丝引导下，陆续推送多功能MAP导管、Navien中间导管进入主动脉弓上血管，在MPA、Navien中间导管提供支撑力的情况下、采用“三轴技术”，将90cm6-8FCook长鞘推送至主动脉弓上血管，反复逐级推送三层导管系统，将90cm长鞘放置于颈内动脉平第4颈椎水平，在泥鳅导丝引导下，将Navien导引导管放置于颈内动脉岩骨段，在安全的前提下，将颈内动脉颅外段尽可能拉直。采用力量之塔建立急诊取栓通路的优势是可以在面对困难取栓路径时，迅速制定手术步骤、建立稳固的远端支架取栓/中间导管抽栓的“生命大道”，缩短血管再通的时间。（参考文献：郭挺等.力量之塔技术在合并Ⅲ型主动脉弓颅内动脉瘤栓塞术中的应用.中国现代医生..57(23):48.）

五、总结

在急诊取栓治疗过程中，缩短脑卒中发病至入住初高级卒中中心的时间、建立快速反应的绿色通道、树立规范的神经内科介入团队急诊取栓评估体系和血管再通流程，一直是医院神经内科/荆州市首家高级卒中中心的工作使命。医院神经内科不惧使命艰难，勇挑重坦，将继续为努力降低荆州市居民脑卒中后致残率贡献自己的力量。

供稿：胡小辉编辑：刘娅林

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