脑卒中的康复治疗一

脑卒中康复

第一节概述

?一、定义

?脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。

?包括缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

二、流行病学

?我国年～年大规模人群调查

?年发病率.7～/10万

?年患病率～.6/10万

?死亡率～.8/10万

?发病率男：女约为1.3～1.7：1

?脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁～54岁组的5～8倍

?存活者致残率约80%，复发率41%

三、常见病因

?血管壁病变。

?心脏病和血流动力学改变

?血液成分和血液流变学改变

?其他病因

?其病因可是一种，也可是数种

危险因素

?高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因素

?心脏病

?糖尿病

?短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。）

?吸烟和酗酒

?高脂血症

?高同型半胱氨酸血症

?其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等

四、病理

?脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉

?闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子

?梗死区脑组织伴脑水肿、软化、坏死

?出血灶中风囊

?半暗带（penumbra）

第二节临床特点

?一、临床表现特点

?脑血栓形成可分完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）

?完全性卒中常于数小时内达到高峰

?进展性卒中在数天内逐渐加重

?RIND的神经功能缺失，可在3周内恢复

?脑出血发病急，出血量多者常在数分～数小时内达高峰

?脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生

二、诊断与鉴别

?缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别

?根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据

?普通CT对出血诊断较敏感

?灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值

?核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带

三、主要功能障碍

第二节临床特点

?（一）运动功能障碍

?表2-1典型的痉挛模式

?部位表现模式

?头部旋转并向患侧屈曲面向健侧

?上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋

?肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）

?腕关节屈曲并向尺侧偏斜

?手指屈曲内收

?躯干患侧骨盆旋后上提

?髋关节伸展、内收、内旋

?膝关节伸展

?足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收

?

第二节临床特点

?（二）感觉障碍

?（三）言语障碍

?表2-2ABC分类及失语症特征表

?ABC分类主要特征

?1．皮质性失语综合征

?①外侧裂周失语综合征

?Broca失语表达不流利，理解好，复述差

?Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差

?传导性失语表达流利，理解好，复述差

?②分水岭区失语综合征

?经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好

?经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好

?经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好

?③完全性失语表达理解复述都不好

?④命名性失语表达理解复述都好，命名极差

?2．皮质下失语综合征

?①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好

?②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好

第二节临床特点

?（四）吞咽障碍

?表2-3真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别

?项目真性球麻痹假性球麻痹

?病灶脑干双侧大脑半球

?性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死

?病因双侧迷走神经核及其核下纤维病损双侧皮质脊髓束病损

?舌肌萎缩有无

?舌肌纤颤有无

?咽反射消失存在或减弱

?锥体束征无双侧

?构音发声困难、有鼻构音障碍、无鼻音

?吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期

?（五）认知障碍

?（六）心理障碍

第三节康复评定

?一、临床神经功能缺损程度评分标准

?二、脑卒中运动功能评定

?1.Brunnstrom6阶段评定法

?表2-4Brunnstrom6阶段评定表

?阶段上肢手下肢

?Ⅰ驰缓、无反射不能进行任何运动无功能不能进行任何运动

?Ⅱ开始出现痉挛不随意的共同运动、可有轻微屈指动作不随意的共同运动、

?联合反应联合反应

?Ⅲ痉挛阶段随意的共同运动可做粗抓握、随意的共同运动、

?不能释放取坐位和站位时、

?髋、膝、踝屈曲

?Ⅳ部分分离运动肘伸展位肩前曲90°侧捏在形成、坐位时足后滑

?痉挛开始减轻手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈90°

?屈肘90°旋前、旋后和一些拇指运动膝屈90°时踝背屈

?Ⅴ分离运动出现，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髋时屈膝、

?痉挛明显减轻和前屈°，球、柱状抓握释放伸髋伸膝时屈踝

?肘伸展位旋前、旋后

?Ⅵ亚正常阶段痉挛仅在快速运动时可做各种伸抓、坐或站位时髋外展

?出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴

?双臂上举过头充分伸指踝内外翻

?2.改良Ashworth量表

?表2-5改良Ashworth分级法评定标准

?级别评定标准

?0级无肌张力的增加

?1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈

?现最小阻力或出现突然卡住和释放

?1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，

?继续活动呈现最小阻力

?2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但

?仍能较容易被移动

?3级肌张力严重增高：被动活动困难

?4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动

?三、日常生活活动能力

?四、感知觉功能评定

?五、言语能力评定

?六、吞咽障碍评定

?表2-6饮水试验及评定

?1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿

?②分二次饮完，无呛咳及停顿

?③能一次饮完，但有呛咳

?④分二次饮完，但有呛咳

?⑤有呛咳，全部饮完有困难

?2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内

?②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完

?③轻度障碍：上述③项

?④中度障碍:上述④项

?⑤重度障碍：上述⑤项

?七、认知功能评定

?八、心理评定

?九、生活质量（QOL）评定量表

第四节康复治疗

一、康复治疗原则

1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。

2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢

复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。

3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗

小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完

善。

4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及

其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治

疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。

二、运动障碍的康复治疗

（一）急性期康复治疗

脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。

同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。

（一）急性期康复治疗

1床上正确的体位摆放：

患侧卧位见图2-1

健侧卧位见图2-2

仰卧位见图2-3

?图2-1患侧卧位

?图2-2健侧卧位

?图2-3仰卧位

?2患肢关节的被动活动：

?目的防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复

?活动顺序应从近端关节到远端关节

?活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化

?肩关节:内、外旋，屈曲和外展?见图2-4

?前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）

?手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展

?髋关节:伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋

?踝关节:牵张跟腱，预防足下垂见图2-5

?

?图2-4肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展?

?图2-5牵张跟腱，预防足下垂