针刺与康复训练治疗卒中后吞咽困难研究进展

卒中后假性球麻痹又称假性延髓麻痹，是指卒中后双侧皮层或皮质延髓束的上运动神经元损伤，导致构音障碍、吞咽困难、伸舌不能等症状。卒中后出现的吞咽障碍，其发病率约占45%。近年来由于我国老年化社会进程加快，卒中发病率和首发重病率也越来越高，故卒中后假性球麻痹的发病率有明显增加的趋势。此病以饮水呛咳、吞咽困难为其主症，可因误食吸入而致肺部感染引起吸入性肺炎，重症患者也可因痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命，或因摄入不足表现为严重的营养不良。在治疗上目前国内外尚无理想而有效的方法，现代医学常以鼻饲和胃造瘘管以及静脉营养等维持治疗，笔者认为针刺与康复结合治疗卒中后假性球麻痹吞咽困难有着很好的效果，本文对近几年的有关经验报道进行综述。

1、常见针刺方法治疗卒中后吞咽困难刘志顺等采用针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍，其中治疗组60例，选穴以人迎、廉泉、风府、百劳等穴为主，并设药物对照组30例临床观察，治疗组中治愈19例（占31.7%），有效37例（占61.6%），无效4例（占6.7%），其治疗组明显优于药物对照组（P＜0.01）。李岩等采用针刺治疗假性延髓麻痹例，所选患者发病时间超过20d以上，取穴以风池、翳风/完骨、三阴交、内关、水沟等穴，手法要求风池穴针向喉结，水沟行雀啄手法，要求使眼球湿润和流泪为度，临床治愈例（占68.92%），显效55例（占16.92%），有效40例（占12.30%），无效6例（占1.84%）。在针刺治疗过程中，对风池、翳风、完骨等穴位，强调需严格掌握针刺的方向和深度，注重针刺量学的关系，是达到治疗假性球麻痹取得良效的关键。王玉惠等采用针刺治疗急性脑梗死所致的假性球麻痹，诊断标准依据年国家科委85--01-01《卒中病诊断疗效评定标准》的假性球麻痹诊断标准，采用头、体、舌针综合方法，选穴：风池、翳风、翳明、风府，舌根的金津、玉液，颈部的廉泉，其中治疗组60例，对照组30例，针刺治疗组有效率明显高于药物对照组（χ2=44.28，P＜0.05）。李滋平等[5]采用舌针治疗假性球麻痹，其治疗组45例选穴：心穴（位于舌尖部）、脾穴（沿舌面前后正中线向后1寸，旁开0.4寸）、肾穴（沿舌面前后正中线向后1.6寸，旁开0.4寸）等，其中痊愈12例，显效16例，好转13例，无效4例，并设对照组45例，两组总有效率有统计学差异（P＜0.01）。杨青兰等采用针刺及舌下放血治疗假性延髓麻痹，强调了整体与局部相结合，采用针刺与头、体、舌针三者联合方法，并加用舌下放血疗法，其治疗组45例，治愈17例（占37.8%），显效16例（占35.6%），好转8（占17.8%），无效4例（8.9%），总有效率41例（占91.2%），明显优于单纯药物治疗组（P＜0.01）。倪莹莹等采用针刺治疗假性球麻痹所致吞咽障碍，注重醒脑开窍通利咽喉的手法，取穴以水沟、风池、廉泉、合谷等穴，经临床观察治疗组27例，显效15例（占55.6%），进步8例（占14.8%），无效4例（占14.8%），总有效率85.2%，西医常规对照组总有效率为33.3%，治疗组得分提高幅度明显优于对照组（χ2=15.69，P＜0.01）。提示针刺治疗在改善假性球麻痹所致吞咽障碍方面确实具有优势。高维滨等采用项针治疗假性球麻痹，侧重于头项部位的穴位为主，以风池、翳明、风府等穴位，并配合廉泉、外金津玉液、发音穴等穴位，认为针刺劲项部本组腧穴风池穴、翳明穴以及咽部周围的穴位可直接调整舌下神经、迷走神经所连接的喉上神经和喉返神经的支配，可直接通过感觉纤维恢复这些腧穴所在神经的神经纤维功能，从而使延髓神经所支配的有关吞咽神经功能得到恢复。孙华等将59例卒中假性球麻痹患者分为头体针组40例和体针组19例，根据患者的神志、语言、肢体运动功能等进行综合评分，评定临床疗效。结果头体针组临床治愈30例，有效9例，无效1例，总有效率97.5%；体针组临床治愈9例，有效7例，无效3例，总有效率84.2%；临床治愈率两组间有统计学差异（P0.05）；总有效率无统计学差异（P0.05），从而得出结论，认为头针配合体针可改善卒中患者的神志、语言、肢体运动功能及假性球麻痹，临床治愈率高于传统体针组。

2、康复治疗卒中后吞咽困难韩蓉蓉对22例因脑梗死合并假性球麻痹所致吞咽困难进行康复训练治疗，假性球麻痹的诊断标准：以饮水呛咳、吞咽困难、软腭发射消失、咽发射存在；伴有病理性脑干反射及情感障碍等，全部病例经颅脑磁共振明确脑梗死部位，采用吞咽疗效评定标准，治疗组痊愈2例（占9%），明显好转7例（占32%），好转8例（占36%），无效5例（占23%），治疗组总有效率77%。提出了训练能改善随意性舌运动动作延迟和吞咽有关肌肉运动协调性，康复坐位的选择可使位于口腔、咽部、喉部的肌肉运动协调及有利于吞咽；并认为及早进行训练对脑梗死合并假性球麻痹所致吞咽困难患者的康复有一定的临床意义。崔欣等进行对照研究，对照组进行常规护理，进普通饮食，观察组在常规护理基础上进行吞咽康复训练，同时根据进食原则进食。康复训练包括：①发音训练，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动；②舌部运动，主动或者被动运动舌头；③促吞咽反射；④闭锁声门练习。同时配合进食训练：①进食体位：进食时嘱病人头后倾30°左右；②一口量：最低吞咽的每次摄食入口量即为患者的一口量，一般先以少量（3～4ml）试之，然后逐渐增加，每次进食吞咽后指导病人反复作几次空吞咽；③食物形态：遵循先易后难的原则；④进食后注意事项：每次病人吞咽小食团后，清理口腔1次，然后嘱病人反复空咽几次。可适当给病人1杯开水，避免使用吸管，以免误人气管。吞咽后嘱病人咳嗽，可将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。实验显示观察组总有效率明显高于对照组。康复手段还包括进食体位、食团入口位置、食团性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。还可通过冷刺激治疗，即在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，使吞咽有力。其他策略还有空吞咽、交互吞咽和点头样吞咽等。近年对饮食物的黏稠度要求应根据患者的病情进行量化选择配对实施。

3、针刺与康复结合治疗卒中后吞咽困难刘孔江等采用针刺与康复训练治疗中风后假性球麻痹吞咽困难。针刺法：取穴：人中、百会、运动区（双）、风池（双）、脑户透风府、咽三针、金津玉液、三阴交（双）、劳宫（双）。

操作方法：常规消毒后，人中穴取30#1.2寸针，向鼻中隔方向快速斜刺进针5分，针刺顺时针旋转15°左右，用雀啄手法强刺激10s，至眼球湿润为度；风池穴用30#针向下颌方向提插缓慢进针2～2.5寸，并以快速频率捻转次/min左右，针刺幅度为15°以内；咽三针呈“齐刺法”，针尖方向朝舌根部，小幅度快频率捻转次/min左右；脑户透风府呈沿皮透刺手法而至，快速捻转次/min左右；金津玉液穴针尖向舌根刺呈外八字形。每5天为1疗程，间隔2d再继续进行下一疗程针刺治疗。康复训练方法包括基础训练法和摄食训练法。疗效评定方法包括有吞咽功能评定方法、饮水测试评定方法以及详细的评定标准。入选患者例，其中治疗组71例，并设对照组34例，对照组给以中西药常规治疗，治疗组总有效率91.5%，治疗组明显优于对照组（χ2＝35.05，P＜0.01），提示治疗组对于改善假性球麻痹导致的吞咽障碍有明显优势。杨振中等将62例卒中伴有吞咽障碍患者分入治疗组（31例）和对照组（31例），治疗组采用针刺翳风、完骨、风池、廉泉、天突穴位，配合基础吞咽功能训练和进食训练。对照组除无针刺治疗外，其他和治疗组一样。每周治疗5d，治疗前后各行1次洼田氏饮水试验评价。结果：两组患者的吞咽功能均得到改善，治疗组有效率达6.77%，对照组有效率为7.10%，治疗组改善效果更明显。冯秀华在针灸选穴风池、完骨、翳风的基础上同时配合进食训练、吞咽功能训练、舌的训练、口唇运动、嚼练习及吞咽空气练习，并设对照组采用常规鼻饲治疗，治疗前及治疗后按症状好转程度评分，结果两组治疗前比较无明显差异，治疗后治疗组显著优于对照组。张淑娟等设治疗组62例，对照组54例，对照组采用头部腧穴为主、体穴为辅的针灸疗法，治疗组在针刺疗法的基础上配合包括感觉刺激、被动活动、主动活动在内的早期康复训练疗法。结果治疗组总有效率为90.3%，对照组总有效率为66.7%，两组比较有统计学差异（P0.05）。体现了针刺与康复结合治疗的新理念、新方法。

4、针刺与康复结合治疗卒中后吞咽困难分析4.1卒中后吞咽困难病理特征和治疗机制卒中后假性球麻痹吞咽困难是很典型的疑难杂症之一，祖国医学认为该病属于“中风－喉痹”的范畴，病症在咽喉，病根在脑，属于痰浊瘀阻窍闭，咽喉开闭失司而致。因为延髓的运动性核团受双侧皮质核束支配，故一侧皮质核束受累常不能出现症状，当双侧皮质延髓束受累时，产生主要表现为构音障碍和吞咽困难等假性球麻痹的症状。国内学者认为，中医针刺法和康复医学法治疗此病均有一定的疗效，传统针刺医学和康复医学在适应证上有相同的疾病谱，且治疗平台的切入时机相同，两者之间的治疗在理论上有极强的互补性，笔者认为针刺与康复及早联合干预卒中后吞咽困难，可加速侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或未完全损伤凋亡的脑细胞重组或代偿，极大地发挥脑的“可塑性”，此法对患者的吞咽功能恢复有较高的临床价值和绝对优势。4.2针刺与康复在治疗卒中后吞咽困难中的作用特点针刺体现了头体舌针的共同效应，具有通脑活络、醒神开窍之功，同时也体现了中医所谓的近治远治的互相作用。头针运动区等穴，可改变脑皮层神经细胞的兴奋性，使可逆性神经细胞复活或被抑制的神经细胞觉醒，并可改善缺血性半暗带的局部神经元的低氧超极化状态，使神经功能尽快恢复[23]，另外也可加强皮层功能区之间的协调和代偿作用，促进功能重组，改善相应临床障碍。针刺风池等双侧穴位可以改变脑局部的供血，修复损伤的神经细胞，对大脑皮层的兴奋、抑制异常有较好的调整作用，加速了吞咽反射弧的修复和重建[25]，有利于舌下、舌咽、迷走神经功能的不断恢复。康复则体现了摄食训练法和基础训练法的结合，由于中枢神经在结构和功能上具有一定重组能力和可塑性，通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，并且逐渐具备冲动运动神经的功能，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力，加速有关吞咽肌力的恢复，促进了中枢神经系统通路的恢复，沟通了相关的突触链在运动、强化、刺激、诱导等方面的作用，修复损伤的神经细胞，使吞咽功能得以改善。4.3针刺与康复治疗卒中后吞咽困难两法之间的关系针灸疗法与康复训练功效互补，针灸具有类似或优于异化作用中的促进作用，针刺能反复将运动刺激信号传入大脑皮层，有加强促进技术的作用，根据促通理论，针刺刺激主动肌，其本质也是一种外周感觉的输入，可使γ运动神经元兴奋，另也可以加强皮层功能区之间的协调和代偿作用，促进功能重组，改善相应临床障碍。康复训练可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，增强肌力恢复，纠正异常运动模式，并且逐渐具备发放运动神经冲动的功能，从而使原来丧失运动功能的重新获得正常运动，模式得到不断强化和持续。康复医学理论也可被针灸吸纳以提高疗效，有人提倡在康复体位下针刺治疗更具有特殊作用。针灸刺激可能为促进新的中枢——运动传导通路的形成提供了有效手段，在促进该运动通路的同时，康复训练可输入正常运动模式。采用康复训练与针灸联合治疗可以更有效地促进新的中枢-运动传导通路的形成，所以患者只有通过系统的功能康复训练，分阶段、有目的、针对性地进行反复动作强化训练，致大脑运动皮质区“动作定型”的完成，才能提高完成各种功能活动，提高针灸疗效。

5、结论与展望通过以上对此病的多种治疗方法以及临床特点分析，针刺与康复是目前治疗此病的理想方法，应该把该病的治疗重点放在联合应用传统针刺和康复医学上，此方法具有较好的治疗效果和基础理论支持。但由于既往的研究的试验方法设计得还不十分严谨，例如临床上针刺手法、刺激强度、治疗时机存在一定差异，选穴配伍缺乏最佳优化组合，治疗方法众多，对照组设立单一，治疗方法疗效缺乏可比性，故研究结果的可靠性欠差，故今后的研究需要科学严谨的试验设计。陆军伟等对治疗本病针刺的穴位进行了筛选，提出对本病应进一步严格、系统、科学的研究。国外已把“针灸治疗与功能训练”称之“新趋势疗法”，在今后的研究工作中，应进一步的深化探讨怎样规范化、标准化、确切的提高治疗卒中后假性球麻痹吞咽困难的水平，更好地把针刺与康复有机的结合等问题。