重症脑卒中患者肠内营养过程中腹内压增高的

重症脑卒中患者肠内营养过程中腹内压增高的影响因素分析

刘芳朱丛丛王冉杨倩倩高岱佺

作者单位：医院神经内科ICU（刘芳，王冉，杨倩倩，高岱佺），北京市；心内科（朱丛丛）

作者简介：刘芳，本科，副主任护师，护士长

中国护理管理,,10:-.

[摘要]分析重症脑卒中患者肠内营养支持过程中腹内压（IAP)增高的影响因素，为重症脑卒中患者肠内营养支持过程中IAP监测提供依据。方法：针对80例给予肠内营养的重症脑卒中患者，采用膀胱测压法，监测入院后1周内的IAP，分析患者IAP增高的影响因素。结果：80例（测量IAP次）重症脑卒中患者，有22例（次出现了IAP增高；格拉斯哥昏迷指数（GCS）≤8分、给予机械通气是重症脑卒中患者IAP增高的危险因素（P0.05），腹胀与IAP呈正相关（P0.）。结论：重症脑卒中患者在进行肠内营养过程中，一旦出现GCS≤8分、机械通气、腹胀明显时应立即行IAP监测，为护理监测指标提供了依据，为保证患者营养支持的安全起到了一定指导意义。

[关键词]重症监护；卒中；肠道营养；腹内压；因素分析，统计学

重症脑卒中患者由于意识障碍、吞咽障碍、咳嗽反射减弱或消失等症状，需要早期安全地给予肠内营养支持，以利于患者病情的恢复[1]。但是有研究显示，对早期肠内营养支持不能耐受的患者容易出现腹腔脏器水肿，继而发展为腹腔高压[2]。同时，胃肠道对腹内压（Intra-AbdominalPressure，IAP）升高的反应是最敏感、最早受到影响的器官[3]。有文献报道重症患者给予机械通气容易引起IAP增高[4]；营养支持过程中，患者腹胀越明显，IAP会越高[5]。而重症脑卒中患者经常会给予机械通气或发生胃排空障碍[6]、胃潴留[7]、便秘腹胀[8]等并发症，因此在急性反应期给予患者肠内营养时必须遵循的原则之一是确保没有腹内高压[9]。因为IAP升高将会导致腹腔高压症，可进展为腹腔室间隔综合征，危及患者生命[3]。但是IAP监测在重症脑卒中患者中并非常规进行，同时对脑卒中患者行IAP监测的报道较少，本研究旨在分析重症脑卒中患者肠内营养支持过程中IAP增高的影响因素，早期发现IAP增高，为患者及时进行IAP监测提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法，选择年1-12医院神经内科重症监护病房（NICU)收治的脑卒中重症患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②入住神经内科重症监护病房连续治疗7天，给予肠内营养支持者；③留置尿管；④格拉斯哥昏迷指数（GCS)≤12分；⑤患者家属签署知情同意书并自愿加入研究。排除标准：①7天以内出院或死亡的患者；②IAP测量禁忌症患者;③孕妇[10]；④实施经皮内镜下胃造瘘造口术(PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG)的患者；⑤原发泌尿系统疾病患者[11]。

1.2方法

1.2.1测量时间

重症脑卒中患者IAP增高一般在发病一周内，因此患者进入NICU后当天即进行IAP监测直到第7天，由专人进行动态测量，每8小时测量一次，每次连测3回，取平均值，减少人为误差，共测量7天。

1.2.2测量方法

临床上常采用经膀胱内途径间接测定IAP，这是目前ICU进行IAP监测最常使用的方法[12]，即给予患者留置双腔尿管，每次测量膀胱压前确定尿管通畅，排空膀胱后夹闭尿袋引流管，保证尿管与压力测量管相通。患者取平卧位，操作者通过尿管向膀胱内注入生理盐水50mL，取耻骨联合顶点为零点，于呼气末读取压力管指数。经此方法测得IAP压力单位为cmH2O[13]。

1.2.3观察指标

根据文献报道，患者IAP的增高可能与腹胀、胃潴留、意识障碍、肠鸣减弱、机械通气等因素有相关性[2,7,14]。因此设计表格记录患者测量时的GCS评分、肠鸣音次数，有无机械通气、腹泻、便秘、腹胀、上消化道出血等症状。全部患者于进入NICU当天、第4天、第7天测量血糖值、血清白蛋白水平、血钾浓度并记录。IAP判断标准：正常IAP为0～0.kPa（0～6.76cmH2O）[15]。IAP增高可分为4级[16]：10～14cmH2O为Ⅰ级；15～24cmH2O为Ⅱ级；25～34cmH2O为Ⅲ级；≥35cmH2O为Ⅳ级。本研究中只要有一次测量IAP≥10cmH2O，即判定为IAP增高。

1.3统计学方法

应用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差进行描述；计数资料采用频数、率等进行描述；IAP实际值与自变量之间先采取相关性分析，其中符合正态分布的因素采用Pearson相关性分析，不符合正态分布的因素采取Spearman相关性分析。采用Logistic回归分析IAP的影响因素。

2结果

2.1重症脑卒中患者一般资料

本研究共收集患者资料80例，男性53例，女性27例；年龄18～95（60.59±17.80)岁，体质量指数（BMI）15.78～35.86（24.50±3.41)。80例患者共计测量IAP次，次（22例）出现IAP增高，占17.7%，次（58例)未出现IAP增高，占82.3%。患者的身高、体质量、BMI、IAP、胃残余量、GCS评分、肠鸣音等情况以及血糖、血清白蛋白、血钾等化验值详见表1。此外，GCS评分≤8分发生次（42.3%），8分次（57.7%）；给予机械通气次（48.0%），未给予机械通气次（52.0%）；发生腹胀次（10.4%），未发生腹胀次（89.6%）。

2.2重症脑卒中患者一般资料与IAP评分的相关性分析

将重症脑卒中患者IAP评分与一般资料中各因素进行相关分析，结果显示，重症脑卒中患者IAP值与GCS评分呈负相关，与机械通气、腹胀呈正相关，见表2。

2.3重症脑卒中IAP增高的多因素分析

以重症脑卒中患者是否存在IAP增高（是=1，否=0）为因变量，将GCS评分（≤8分=1，＞8分=0）、是否给予机械通气（是=1，否=0）作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示患者GCS评分≤8分、给予机械通气是脑卒中患者IAP增高的危险因素（P0.05），见表3。

3讨论

IAP增高虽然是危重症患者病情变化的重要指标，但是在重症脑卒中患者的护理中，经常被神经科医护人员所忽略。IAP监测是ICU护士独立完成的操作技术[17]。有研究[18]也指出在危重患者IAP值和肠内营养耐受量之间，IAP基线与急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）可以预测营养的耐受量。通过本组研究发现，IAP增高的患者达22例（次），发生率为17.7%。IAP增高的危险因素有GCS≤8分和给予机械通气（表3）。因此IAP监测不仅仅局限在外科系统疾病，同样适用于重症脑卒中肠内营养支持的患者。但是监测IAP之前，还需要充分评估，避免干扰因素，例如患者烦躁不安、频繁咳嗽咳痰、呼吸困难、屏气等都会不同程度影响IAP的监测[2]。使用胸腹带、棉被过重压迫腹部、未采取平卧位等同样会使IAP增高[2]，影响病情的判断。钱淑清等[6]还认为应用机械通气及呼气末正压（PEEP）的患者，测膀胱压时应脱离呼吸机片刻，排除正压通气及PEEP对腹腔压力的影响，同时注入生理盐水的温度为37～40℃为宜，为此神经科医护人员应重视IAP监测。

3.1给予机械通气是造成IAP增高的因素之一

重症脑卒中患者的颅内压增高、脑疝等常伴有呼吸衰竭，此时给予机械通气是临床重症病房进行的有效急救手段，因此本组重症脑卒中患者中有近一半的患者给予了机械通气治疗。但有文献报道，Ⅱ型呼吸衰竭患者进行机械通气后容易导致IAP增高[14]，与本研究结果相同，给予机械通气的患者发生IAP增高的概率较大。Logistic回归分析显示，给予机械通气是IAP增高的危险因素。为此，护理过程中应给予患者较好的预防感染、胸肺部护理等措施，减少患者人工气道的建立，减少因给予机械通气导致IAP增高的机会。同时，当患者给予机械通气时，应建立IAP监测的常规，避免患者腹内高压。

3.2患者腹胀时须动态监测IAP

由于胃肠道黏膜局部氧分压明显下降，黏膜酸中毒、水肿、缺氧出现严重的肠麻痹，引起肠腔扩张，导致严重腹胀[17]。IAP越高，腹胀越明显[5]，当IAP增至1.kPa时，肠系膜血管的血流会受阻，腹内高压将导致内脏血流减少[17]危及患者生命。本研究显示，IAP值与腹胀呈正相关（P0.）。因此，重症脑卒中患者一旦发现腹胀，应立即监测IAP，防止腹内高压间接影响脑卒中患者，出现高颅内压以及低灌注压，加重神经的损伤[19]。当重症脑卒中患者给予肠内营养液量过多、胃肠道排空障碍导致的蠕动减慢、肠鸣音减弱、应激状态、机械通气等症状时，易导致腹胀或腹部膨隆，需要动态监测IAP，并停止肠内营养支持，给予胃肠道减压、肛管排气等护理措施，纠正腹胀的发生。

3.3GCS评分≤8分是IAP增高的危险因素

GCS评分是判断重症脑卒中患者意识障碍的评估量表，GCS评分越低，患者的病情越为严重，尤其当GCS评分≤8分时，患者会出现重度意识障碍，且预后相对较差[20]。本研究发现，患者的GCS评分越低，IAP增高的概率就越大，可能与患者同时伴有机械通气、腹胀以及肠鸣音减弱等症状有关。因此在患者GCS评分≤8分，同时伴有机械通气、腹胀等症状时，须立即进行IAP监测，以保证患者的安全。

4小结

通过本研究发现，重症脑卒中患者肠内营养支持过程中护士需要建立IAP监测的常规，尤其是重症脑卒中患者在GCS评分≤8分、机械通气、腹胀等同时伴有时，须立即行IAP监测，并通知医生，给予早期干预，保障患者生命的安全，为重症脑卒中患者安全监测指标的增加，提供了有力的依据，同时也对安全给予肠内营养支持有了一定的指导意义。

参考文献

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