急性脑卒中治疗的现在与未来

点击上?方“络病在线”可?快速 　　近日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议召开，期间举行TISC-II论坛，《Stroke》杂志总编辑MarcFisher进行了精彩演讲，回顾了急性脑卒中治疗的现状，并对未来进行了展望。 　　急性脑卒中是全世界致死、致残的主要疾病。再灌注是目前一切治疗的最终目的。早期再灌注不仅与降低疾病死亡率和残疾率相关，而且对于改善患者远期生活质量、减少治疗成本至关重要。缺血核心的预处理 　　支架取栓术是快速移除血管内栓子、恢复血管和组织再通和再灌注的有效方法。目前已有多项研究证实，对缺血核心区开展几级的预处理是急性脑卒中治疗结局的显著决定因素。 　　ASPECTS评分是对缺血性卒中病变进行快速半定量评估的简单、可靠方法。该评分在CT扫描图像中选取大脑中动脉供血区核团层面以及核团以上层面的10个区域进行评估。10个区域具有相同的权重，各占1分，总分为10分。自总分中减去存在早期缺血性改变的区域数即得ASPECTS评分。

　　ASPECTS评分应用广泛，目前多项临床研究将ASPECTS评分作为纳入标准或评估指标，但ASPECTS评分也存在某些问题，包括：

　　◇获取图像的方式会影响清晰度以及对低信号区域的检测 　　◇高信号可能被白质疏松、水肿及伪影掩盖 　　◇观察者之间的可重复性存在问题，可能诊断不一致 　　◇难以实现自动化 　　◇非梗死容积的测量存在问题卒中急性期的治疗 　　急性脑卒中研究中所选择的患者通常为发病在3小时内的IV-tPA治疗时间窗内的患者，多数情况下可能不需要高级成像而仅行CTA检查，以避免耽误治疗时间。在3～4.5小时的IV-tPA治疗时间窗内的NNT为20，因此患者选择先进的影像检查可能减少这一数字。 　　对于血管内治疗，需要行CTA以明确血管闭塞，并且多数试验排除了大面积缺血核心的患者。对于那些还未决定选择何种影像检查者，推荐使用CT、CTA和CTP。 　　新的血管内治疗随机试验所采用的成像筛选方式存在差异，与对照组相比，血管内治疗第90天良好结局(Rankin评分为0～2分)的相对风险均具有显著性，并且各研究之间发病至腹股沟穿刺的时间基本相近，未来仍然需要对血管内治疗开展更深入的研究。荟萃分析将回答一些临床问题：◇TICI2b级的结局是否劣于TICI3级再通◇血管内治疗对于颈内动脉与M1段血管闭塞的作用◇ASPECTS评分为6～7分与8～10分对疗效的预测作用比较◇基线NIHSS、年龄以及合并症（糖尿病、高血压）对血管内治疗反应的影响◇全身麻醉与清醒镇静的比较同时，更多的血管内试验可能解决某些因既往试验纳入患者不足而未能解决的问题：◇NIHSS评分轻度升高和近端血管闭塞◇M2段血管闭塞◇基底动脉、大脑前动脉等其他血管闭塞◇动脉内治疗有效的最低ASPECTS评分和最大CTP量◇儿童卒中我们该何去何从？

　　在未来的工作中，我们工作的重点包括静脉溶栓和血管内治疗之外的辅助治疗、静脉药物再通率的提高，以及优化医疗系统，从而最大程度地开展急性脑卒中治疗的转运。

　　冻结半暗带——冻结半暗带是控制缺血核心区扩大的有效手段。急性脑卒中治疗的目的是尽可能挽救缺血半暗带，在冻结半暗带控制缺血核心区扩大的试验中，小到中等面积的缺血核心是治疗的目标。缺血核心区随着时间的延长而扩大，从而限制了患者长时间的转运，因此在转运过程中，积极给予治疗以控制缺血半暗带扩大是至关重要的。

　　PSD95抑制剂——这是一种兴奋毒性损伤第二信使阻滞剂，在啮齿类动物和灵长类动物中具有强效的神经保护作用，在ENACT试验中，接受PSD95抑制剂治疗的患者MRI改善显著。

　　硝酸甘油——该药具有有力的脑血管扩张作用、直接的神经保护以及血压调节作用。ENOS和RIGHT试验在名发病小于6小时的患者中证实治疗获益。

　　区域化的医疗系统——一级卒中中心对患者进行治疗并给予患者静脉治疗或者直接转到地区的三级医疗中心，在一级中心需要进行影像学检查，从而对患者进行适当的分级，半暗带成像CTP是理想的检查手段，通过远程医疗和便携式CT进行救护车上的评估。

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