每日一例丨海洛因脑病

患者信息：女，29岁

病史资料

1现病史：

言语笨拙13天，发作性抽搐2天

2既往史：

“肝病”病史7-8年，具体不详，近4年服用减肥药史，用药后每天都有腹泻、呕吐。近2-3年间断性头痛，伴脱发，不规律服用“脑心片”控制。吸毒史3-5年，具体不详。

3体格检查：

意识不清，查体不配合，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm,直间接对光反射灵敏，双眼向上凝视；伸舌不配合，四肢肌力查体不配合，双上肢肌张力低，双下肢肌张力略高，双侧腱反射活跃

4实验室和影像学检查

磁共振头部平扫(1.5T)（图1-6）：影像所见：胼胝体、双侧丘脑、基底节、放射冠、半卵圆中心、侧脑室旁脑白质内见大片状、对称性等及稍长T1等及稍长T2异常信号，FLAIR等及稍高信号，DWI稍高信号，脑室系统未见明显异常，中线结构居中。双侧筛窦见线状长T2异常信号，左侧乳突见蜂窝状长T2异常信号。右侧鼻腔内见管状高信号。

影像诊断：1、脑内多发异常信号，考虑为急性脑白质病变并有变性改变可能性大，建议进一步检查2、双侧筛窦炎症3、左侧乳突炎症

图1

图2

图3

图4

图5

图6

诊疗经过

患者缘于入院14天前吃螃蟹、水果（苹果、西瓜）、麻辣烫后出现间断性腹泻，为黄色稀便，伴呕吐。入院前13天于当地诊所打针补液后出现言语笨拙。入院前12医院，家属诉考虑不除外“海洛因中毒”，入院前4天出现烦躁、不配合治疗，医院给予镇静药物治疗。入院前2天无明显诱因出现抽搐，每天发作4-5次，表现为头向右偏，双眼向上凝视，持续约2-3秒钟自行缓解。无舌咬伤及尿失禁，无四肢强直抖动。值班教授查房后指出：1、患者头核磁示胼胝体、双侧丘脑、基底节、放射冠、半卵圆中心、侧脑室旁脑白质等多发异常信号；2.既往有明确吸毒病史，长期应用减肥药及呕吐腹泻病史；3.入院后发现离子紊乱及代谢性碱中毒，可诊断为中毒性白质脑病，结合相关文献报道，确定为海洛脑病，治疗上以辅酶Q营养神经、抗感染、对症支持治疗，患者不配合一切检查和治疗，2天后出院，目前已失访。

病例分析

1主诉症状：

言语笨拙13天，发作性抽搐2天

2诊断结果与诊断依据诊断结果：海洛因脑病诊断依据：根据患者吸毒既往史以及病情表现以及MRI表现可作出诊断。

3处理方案及理由治疗方案拟定先以以辅酶Q营养神经、抗感染、对症支持治疗，等患者配合后尽快行予以高压氧、营养神经、促进大脑康复及增强记忆力药物联合治疗，海洛因脑病患者应该尽早进行高压氧等相关治疗，可以减轻急性期病灶水肿，减轻水肿对静脉的压迫，修复脑血管屏障，改善大脑电生理活动，并可纠正病灶区域内组织缺氧状态，保护髓鞘免遭进一步损伤，加速髓鞘修复。

要点讨论

海洛因脑病可呈急性或亚急性起病，临床表现分为3个阶段，即小脑脑症状阶段、小脑症状+锥体束症状阶段和痉挛、软瘫、无动性缄默阶段。病情严重程度与所吸食剂量有相关性，吸毒后急性起病表现为痉挛、昏迷，第3阶段的患者预后往往不佳。

典型的海洛因脑病MRI表现：(I)病灶为对称性；(2)同时累及幕上、幕下脑白质，主要是小脑半球、放射冠、半卵圆中心、内囊膝部或后肢、肼胝体压部或膝部；皮质下白质受累明显；部分病变可见皮质下弓状纤维、脑干传导束等受累；(3)MRI为均匀或不均匀的长T1，长T2．Flair相为高信号．不累及灰质；(4)中线结构无偏移．同时增强后无强化；该患者3次头颅MRI均示海洛因脑病的特征性表现。根据其吸毒史．诊断明确。患者经辅酶Q、高压氧等治临床症状明显改善．但MRI表现无明显改变．可能的解释是脱髓鞘改变不是海洛因脑病主要的病理变化．MRS示NAA未见明显降低．提示轴突损伤不明显。海洛因脑病广泛的脑白质病变有别于其他的中毒或缺血、缺氧性脑病、可逆性后部白质脑病综合征、脑白质营养不良。

83Q＆AQ：海洛因脑病的发病机制有几种假说？

A：海洛因脑病的发病机制不完全清楚。主要有以下三种假说①吸毒方式：海洛因脑病在单纯经鼻援吸组与混合吸毒组的患病率相似，而单纯静脉注射中未发现；提示经鼻吸人是发病因素．海洛因加热后神经毒性增强导致脑病。②海洛因诱发的自身免疫反应：Wollers等人利用种可疑毒性物质在动物实验中复制该模型．结果均未复制成功，提出可能与海洛因诱发的自身免疫反应有关。③海洛因杂质所致：海洛因脑病的发生可能与所吸食的海洛因纯度有关．含有杂质的海洛因加热时被激活，引起脱髓鞘改变和抻经元变性。

推荐文献

[1]邱士军,张雪林.海洛因脑病MRI与病理对照研究[C].//中华医学会放射学分会第十四届全国神经和头颈部放射学学术会议暨重庆市医学会第七届放射学学术会议论文集.:61-61.

[2]俞迪红,顾刚强,王益平等.6例海洛因脑病患者临床表现及影像学特征[J].浙江实用医学,,15(1):69-70,80.DOI:10./j.issn.-..01..

[3]张润,赵新湘.海洛因脑病1例MRI诊断[J].中国医学影像技术,,20(z2):65-65.DOI:10./j.issn:-..z2..

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