射血分数正常的心衰一种符合常理的方法

引言

射血分数正常的心力衰竭（HFPEF）的诊断与治疗对临床医生来说是一个挑战。医生必须能正确理解HFPEF，明确评估患者的流程，启动针对患者个体化及强调阻滞疾病进展的治疗方案。

ACC/AHA/HFSA和ESC均有对慢性心衰（包括HFPEF）的相应指南，年欧洲舒张性心衰研究小组针对HFPEF提出了详细的诊断策略（图1）。与慢性收缩性心衰不同，没有明确降低HFPEF死亡率的治疗策略。尽管多种药物治疗策略是针对HFPEF的，但均未增加生存率。然而药物干预能改善其他终点，包括再住院率、活动耐量和生活质量。因此，HFPEF的治疗被降级为治疗影响疾病进展的合并疾病。应用标准心衰治疗却缺乏死亡率的临床获益引发了争论，即HFPEF是单独的临床疾病还是在心衰的疾病谱之外。然而，这些争论有助于规范未来学术方向的形式和内容。

图1EDHF小组提出的HFPEF诊断流程

注：标准要求既有心衰的症状，又有心脏舒张功能和（或）心脏重构的客观检查。A=晚期（心房）二尖瓣流速；Ard-Ad=肺静脉的心房波到二尖瓣心房波的时间差；b=顺应性；E=左室舒张早期快速充盈二尖瓣流速；E’=早期二尖瓣组织多普勒流速；LVEDP=左室舒张末压力；LVEDVI=左室舒张末容量指数；mPCWP=平均肺毛细血管楔压；t=舒张时间常数

命名（系统命名法）

理解任何疾病状态的核心是对该表型有一致的称谓。在过去的25年时间里，可看到针对该状态描述的变迁，最近研究者确定了两个名称：HFPEF和舒张性心衰（DHF）。DHF描述的是与罹患这种心衰的患者相关的生理状态；的确可同时存在轻微的收缩功能异常，在收缩功能降低的同时可见类似的舒张功能异常。心血管专家和心脏生理学家对不同形式心衰细微差别有足够的理解，可快速鉴别出引起舒张功能异常和心衰的心脏生理功能障碍。但是大多临床医生面对心衰体征和症状、客观检查异常（例如侵入性导管或心脏超声多普勒）提示或已明确“舒张功能障碍”时，就不能否认该患者无DHF。而患者先前的临床状态（表1）也存在舒张功能障碍的表现，因此使DHF易于混淆。HFPEF则未明确舒张功能状态（尽管针对舒张功能特殊检查存在异常），但也包括了轻微收缩功能异常的临床表现。HFPEF如合并多种传统的非心血管状态（年龄、性别、贫血、肾功能不全等），则提示临床风险高，因此HFPEF应心脏生理功能异常为干预。我们将这种临床状态描述为HFPEF。

表1需要与HFPEF鉴别的多种疾病的心血管、临床和心脏超声特点

注：AVA=主动脉瓣口面积；SEM=收缩期喷射样杂音；EROA=二尖瓣有效反流口面积；LV=左室；RA=右心房；RV=右心室；TDI=组织

病例报告

一名75岁的非裔美国女性，患高血压多年，体型肥胖，20世纪80年代因非霍奇金淋巴瘤接受蒽环类药物化疗和腹部放疗，目前诊断心衰。主诉为体力下降、活动后气短和偶发夜间阵发性呼吸困难数月。体格检查：颈静脉明显充盈（12cm），无法触及心尖冲动，未闻及S3及杂音，外周水肿2级。患者强调尽管应用氨氯地平每日10mg，但仍有1级高血压，开始应用氢氯噻嗪25mg，每日1次。

HFPEF的定义和诊断

HFPEF的诊断要求有心衰的表现，同时心脏收缩功能接近正常和被证实的舒张功能异常。本例患者有一些心衰的体征和症状（表2）；然而，未进行心脏结构、功能或血流动力学的评估来确定心衰或区分HFPEF及射血分数降低的心衰（HFREF）。活动后气短、体力下降和水肿常见于多种非心脏疾患，如贫血、甲状腺功能减退、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停。在这个病例中，详细的多普勒超声心动图有益于诊断或缩小确定心肺症状原因的范围。详细的二维超声心动图（2DE）及多普勒在评价心衰中是I类推荐。诊断HFPEF的标准要求有对心脏结构和功能（舒张和收缩）的客观评价。其他可缩小鉴别诊断范围和有助于针对性治疗的临床评估包括全血细胞计数、基础代谢状态、甲状腺功能、心电图、肺动脉导管检查（PAC）和胸侧位片、利钠肽（BNP）。要特别提醒读者的是，在无临床症状患者中不加选择地应用生物标志物如BNP的价值。BNP升高在多种疾病状态不具有提示风险价值，因此除非临床上有心肺相关的症状，否则BNP对心衰诊断的敏感性和特异性均降低。在不同文献中BNP正常范围变化较大，而且观察到不同的年龄、性别、种族、体型和肾功能，BNP也是不同的。根据这些评估所提供的病例，并不能确定HFPEF的诊断。

表2目前心衰的3个诊断标准

注：欧洲心脏学会标准要求同时存在临床症状和心脏功能不全的客观表现。

2周后，患者因乏力加重、虚弱、血压偏低（血压为90/55mmHg）、与基线（1.5mg/dL）相比肌酐增高（2.6mg/dL）和低血钾（2.5mg/dL）医院诊治。医师给予停用降压药物和静脉应用1L生理盐水，同时补钾。肾功能得到改善，48h后出院，出院后继续服用氨氯地平10mgqd。

7d后，患者因急性发作的气短憋醒，需要紧急治疗，在去急诊室的途中进行了气管插管。因高血压急症（血压为/mmHg）和急性肺水肿被收入CCU。实验室检查显示Bun/Cr=48/2.7，BNP为ng/mL，血红蛋白为10.2g/L，肝功能和甲状腺功能正常。12导联心电图显示新发的心房颤动，心室率次/分，非特异性T波改变（图2A和B）。紧急给予静脉利尿剂，地尔硫?和硝酸酯类，并进行经食道超声（TEE）指导下的电转复，在24h内拔除气管插管。心脏标志物轻度升高，转复前Tnl为2.1。

图2（A）初始的ECG，（B）转复后的ECG

急性期临床表现、评估和管理

HFPEF和HFREF的急性期临床表现是一致的，即使是有经验的临床医生，凭借床旁物理检查、实验室检查或胸部X线片也不能将两者区分开。不同心衰类型的临床表现可以相同，与HFREF相比，HFPEF常发生在高龄，多为合并高血压和心房颤动的女性。症状多种多样，可从进行性活动耐力下降（活动时气短）到如该病例中的急性肺水肿。其通常发生在合并其他疾病时，如难以控制的高血压、心肌缺血和心房颤动、感染和贫血相关的心动过速。HFPEF患者中最常见的是高血压合并左室肥厚（LVH），可观察到左心室壁张力增加、室壁松弛障碍、顺应性降低和慢性充盈压增高等有害反应。窦性心律的患者中，心房收缩可增加30%的心室充盈，生理性异常是可以耐受的。失去了心房对心室充盈的贡献（如心房颤动），合并快速心室率时，舒张期充盈时间缩短，致使出现心室充盈压力升高和心衰的症状。一般来说，舒张功能异常时要维持窦性心律以尽量减轻症状。举例来说，在淀粉样变的患者中，可表现为舒张功能极度异常（松弛性，尤其是顺应性），无法耐受心房颤动常为终末期表现，可在数周到数月后死亡。另外，任何生理状态（如疼痛、贫血、缺氧、心肌缺血等）相关的心动过速可导致舒张期充盈时间减少，影响急性和慢性HFPEF的治疗。与控制心室率相比，维持正常的窦性心律并不能改善长期死亡率。然而，在本病例中经食道超声指导下的转复心律使心动过速得以控制，保持窦性心律下的生理状态。

总的来说，急性心衰的管理先从诊断策略开始，评估容量和灌注状态。我们提倡Forrester分类，它对HFPEF和HFREF均起作用（图3）。大多数有心衰症状的住院患者被认为容量增加但灌注正常）。然而没有建立优化管理急性心衰（HFPEF或HFREF）的标准，针对ForresterIII级的治疗应包括减少容量（如静脉利尿剂）和扩张血管。可选择的扩张血管药物种类很多，鉴于许多HFPEF患者有肾功能不全，我们建议应用无肾功能急性损伤的药物。在该病例中静脉应用硝酸酯类药物有几个作用：扩张静脉及动脉，以分别减轻前、后负荷，并改善冠脉血流储备以减轻心肌缺血，应用剂量范围较大，易于滴定且副作用可预测。其他调节NO旁路的方法包括硝普钠和奈西利肽，但因治疗剂量和中毒剂量范围窄而应用受限。同时，临床医师应评估并努力逆转可能促进急性恶化的相关因素。作者也建议







































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