群里邢老师根管讲座

邢永盛老师

《根管治疗的标准流程》当然所谓标准只是相对的，不同的门诊，不同的设备，不同的医生可能都有自己关于“标准根管治疗”的理解。那么在这里，和大家互相交流一下，取长补短，教学相长。也是提高的一种好办法。当然，根管治疗的话题很大，远远不是这2个小时能够讲清楚，讲透彻的。既然是交流自然是有问有答。但每人问各自关心的问题，节奏很容易被打乱。毕竟群里几百医生呢。所以，欢迎大家提问，但只限于我讲的问题。不然，我还没讲到哪您就问了，太耽搁时间了。好不好。我这个人喜欢把问题讲明白。因为我发现中国的牙医们都太聪明了。太善于想象了，你光讲什么是对的没用。甚至书上都写的，有的医生也会说，理论是理论，实践是实践。所以今天尝试讲，为什么这么做不行。也希望避免一些显而易见的错误。好了下面开始正题。。。根管治疗流程1,诊断什么情况下需要做根管治：主要常见的是3方面，牙髓病变，根尖周病变，牙周病变那么如何判断呢？首先，我们要知道，都什么情况可以引起牙髓病变。对比较常见的深龋及髓。牙上有个大洞但，我们知道，牙髓病变的特点是：疼痛不可定位疼的时候患者往往只能知道是那边疼，但他的判断不一定准确。经常会出现6和7上都有龋坏，有时候还都不浅。甚至有的时候一个在he面，一个在远中，甚至颊侧那么你作为牙医，如何判断呢？大家说说：比如患者主诉，牙痛3天，自发痛，夜间痛加重x片，冷测，热测，叩诊，牙髓电活力，疼痛性质辨别，可逆性治疗好像以前听人说叩诊的声音也有不同？叩诊的声音也有不同？？那这位高人练就了一身听声辩位的好本领啊呵呵这些都只是辅助判断因为每一种都是不准的先说x片牙髓炎的时候，与正常时候x片基本没什么太大区别牙周膜增宽，先不说有角度和伪影的存在前提要求是你片子的特别清晰其次容易受到牙周状况的影响更多情况是不好判断，到底比健康牙宽多少算宽最重要的是，我刚才说的前提条件，患者主诉：牙痛3天，自发痛，夜间痛加重可以明显判断牙髓炎了？不一定也可能是慢性急性发作。当然非牙原型疼痛今天不讨论那造成牙髓炎的病因有多少深龋只是其中之一隐裂，楔缺，重度磨耗，咬he创伤等等都是x片所不能检查出来的，所以，初始片子必须要有，但不能靠他来确诊。x片只是辅助诊断的。x片我说完了，有人有不同观点的吗，或者有我没说清楚的吗？咬合创伤为什么x片看不出来?x线片都能看见的隐裂，你肉眼一定清晰可见，那还需要X线去检查吗？好了，对于x线片不能进行确诊，大家没异议了吧。。接着讲冷测冷测为什么不能确诊第一，人对疼痛的阈值是不同的第二，人对冷刺激的耐受性也是不同的第三，神经细胞的结构造成的第一第二点大家应该很容易理解吧。我就不特殊讲了。。。。我相信大家也都见过，都已经根尖炎甚至有瘘管了，患者还说，没疼过。那现在说第三点神经的构成解剖书上都有，可能以前看书没注意所谓的神经，也叫牙髓组织或者经常通俗的叫：牙神经------牙髓里面并不仅仅只有神经，里面还密布着血管，淋巴组织，疏松结缔组织等等而神经也不单单是一种；主要分有鞘和无鞘，我们插入拔髓针，直接拔出来的，好向线一样的就是有鞘的。但是还有一种经常被我们忽略，就是无鞘的神经细胞。大家知道为什么牙齿会感觉到冷热刺激的变化吗当龋坏的位置到达牙本质的时候，会引起牙本质小管里面液体的变化对吧而神经细胞的凸是伸入牙本质小管里，来感觉这样的变化，以传递信号，引起我们的疼痛的。引起牙本质小管里面液体的变化被神经凸感受到了。那大家知道引起牙髓坏死，或者不可逆性牙髓炎的诱因有那些化学因素大于物理因素。刺激是物理因素，更容易好转，化学因素更容易造成神经坏死，细菌的代谢产物往往是关键。但由于人体的免疫力，会运输更多的组织液体参与抵抗。而且细菌代谢的产物往往是酸性的，需要大量液体稀释，中和。导致牙齿内部压力过大。又由于牙齿侧枝循环弱，压力过大很容易造成部分牙髓坏死。而且牙髓往往不是一下坏死的。很有可能大部分牙髓已经坏死了，但细菌与人体达成了一个平衡，如果没有外因刺激，可能患者什么反映也没有。这也是我们经常见到，患者就是说龋坏嵌塞食物，你冷测也不疼，热测也不疼，磨也不疼，补上了当天晚上立刻就疼。而且，有鞘的神经抵御压力和细菌毒素的能力更强。所以冷测不可靠。热测和叩诊往往在牙髓炎后期才体现其意义，不会痛，最多是不适。但叩不适这个症状，并不能用来明确诊断牙髓炎。因为很多种情况都有叩不适，电活力测试也是如此。牙髓炎和深龋仅仅靠电活力无法准确鉴别。最新的研究，关于牙髓坏死，应该是血运停止。原因如下，第一，你无法检测牙髓内的细菌含量，健康的牙髓也是有细菌的。人体就是和细菌共存。各种淋巴细胞，白细胞，都是可以杀死细菌的，包括菌血症也不是不可救的。所以，牙髓炎给患者开抗生素是不正确的。别这么干了最后说麻醉；前面这些都是辅助检查我认为急性牙髓炎患者剧痛的时候，用麻醉判断是最准确的。你麻醉这颗牙齿，如果你判断准确，患者立即不痛了，如果患者还疼，打了麻药患者疼痛还加重，那要么你没打好，要么你判断错误，肯定是误诊或者漏诊了。你总不能说检查不出来的，下次在查吧。。不然您打算是抽一签，还是摇一卦，不能明确诊断的，不建议采取不可逆性治疗。开髓设计：当你能够明确诊断了之后，首先要判断，对牙体的切割设计也就是说，你要考虑，龋坏的位置和你舒适的操作位置。然后告知患者，这个牙的预后是什么?是需要冠修复？高嵌体？还是树脂直接修复或者需要设计桩核修复？我看见好多同行，出现问题都是因为事先没考虑好，或者说对牙齿了解不够开髓设计的原则：第一方便自己操作其次才是保存健康牙体。设计结束后，我建议上橡皮障，我认为现在橡皮障对于临床应用已经没有任何问题。一张橡皮便宜的2元，贵的十几元，谁都用得起。对于防止器械掉入胃及气管，推开舌部及颊侧以及提高治疗效率有很大好处。有了橡皮障我的后牙4根一次性根充一个小时就可以完成。去腐的时候要先从边缘开始。因为根管内的细菌至多只有几十种，而口腔内的细菌有几百种。多种细菌会共生，获得性膜也就是菌斑，而龋坏部分的细菌是口腔内最多的。rct的目的就是去除牙髓控制感染。所以，先去腐，再开髓。开髓的时候要敞开足够的空间。我经常听到有医生问，为什么我治着治着就从牙髓炎变成根尖炎了呢，其实很多情况下，是感染没有控制好由于口内的特殊环境，温度，湿度，养分，导致细菌大量繁殖所以从最开始就要注意对感染的控制上了橡皮障以后应该对牙齿表面的结石，软垢进行处理。因为你在扩锉根管的时候，不能保证锉哪里都不碰，很多牙齿由于疼痛，弃用性结石软垢密布。你在扩锉过程中，锉尖碰到的软垢和龋坏被你直接带入根管。直接开髓封药也是一样。高速手机的气和水把大量细菌及其代谢产物吹进髓腔，所以，一定先对牙齿进行处理尽可能保证无菌。也就是有菌环境也要无菌操作。这样基本就没有术后疼痛了。引起疼痛主要是2方面，1,大量渗出压力太大2,细菌感染这也是死髓牙，为什么扩了容易肿痛的原因，需要敞开足够的空间，切记不可一下到底。寻找落空感不靠谱，很容易底穿。开髓或者磨坏髓底地图。髓底地图是寻找根管的主要标志线。最好别破坏。听说有的牙医不打麻药直接开髓，让患者忍着，我是真心佩服。我都是麻醉下开髓。然后直接插入根锉探查根管，也有人说利多麻醉效果不好，开髓封失活。我的意见还是直接上碧蓝吧，不然1,耽搁时间。2,封药容易引起微渗漏。3，术后疼痛率高。而且最最重要的是，封了失活下次找根管费劲了。万一遇到一个失活不完全的，根尖还有一点的你闹心不。捅一下疼一下牙髓是软组织，你打了麻药，用什么能把根尖那点牙髓弄出来，捅，神经就缩了。除非你把器械超出去，但后果就是患者回去疼，没建议你们一次性，而是不建议每个都封失活。我只是说封药可能出现的问题，我们可以没设备，但不能没理念。你局麻下预备不完全。你封了失活就能预备完全了吗？只不过把坏死的神经留里面了，对不。然后呢以后就不会疼了吗？而且我们知道，根管内侧枝交通支极多。你封了失活，侧枝神经死了。你怎么弄出来。次氯酸钠也难以完全溶解，还不如直接拔髓。侧枝激化，自行钙化封闭呢？开髓后先进行根管探查，我建议用最小号的针。因为根管大部分是弯曲的。而且直径扁，先直接探一下看看根管是否通畅。如果你最小号的都下不去，虽然封失活不好，但，还是得封失活。6或者7。就是你最小都下不去的话，不封失活就是给自己找麻烦。越小号对于根管探查反馈的力度越弱。而一个医生，能不能准确的判断根管内微弱的力反馈，决定了他的根管治疗技术好不好。锉下不去，又不放失活，牙髓怎么办，锉下不去，又不放失活，牙髓怎么办，失活剂需要接触牙髓才能起作用，这是先决条件，对吧。根尖有残髓，你髓腔放失活没用。所以这是个先后顺序问题。你扩到一半发现下不去，怎么办，下次复诊再打麻药吗？6号锉都下不去，你什么注射器能进入根管内麻醉。说句题外话，大家这么晚还不睡不就想多了解点东西吗，患者不懂你技术好不好。他就一个评判标志疼不疼。难道你让他回家疼着去。你边上门诊，患者一点不痛，同样收费，患者找谁？我就说过中国的牙医都聪明，喜欢想各种办法后面还有一句我没说，那就是都不喜欢看书不用忍吧，毛细管虹吸作用。。虹吸作用的原理是什么，mb2怎么可能有虹吸？算了，回到探查根管为什么要用最小号的锉接着讲锉因为根管是扁的，而且是弯曲的。所以锉越大越容易卡住。一旦出了台阶想绕过就需要更多的时间。所以别上来就15＃的去捅，从6＃开始，你要练手感。要学会分辨什么是尖端阻力，什么是侧壁阻力。另外别用硬锉，因为硬的锉对力的反馈明显。但，遇到阻力的时候，不容易遇力改变方向，而是容易出台阶。绝大部分根尖孔的开口大于30＃，也就是你用6＃锉是完全可以到达根尖的。第一次治疗，也就是不是再治疗的患者，你下不去，其实就是你的技术不过关，只能封失活，下次慢慢感觉，牙医是靠技术的。所以，放弃直接上15＃这种习惯吧。虽然可能会更快，但不利于你的技术提升。尤其是一些钙化点，或者狭窄点，可能用点力，这只锉就下去了，也可能用力了，发现出台阶了。如何把握，只能靠不断的工作，经验很重要不再说为什么要用小号的就是即便小号锉超了，对根尖组织的激惹相对于大号锉也小的多。你超出根尖孔，不在于你用什么锉而是在于你的技术和设备根尖就不是靠锉感知的正常处理去腐，开髓，备根，封药手感从何而来？什么手感根尖孔？根尖孔是什么形状的三角型。海星形四方或者长方形有圆形吗？最多是椭圆形解剖根尖孔与生理根尖孔你怎么分辨你的锉是什么形状的60％的锉是碰不到根尖孔的2个壁还有10％一个壁都碰不到你哪里来的手感再说，所谓手感，或者叫正确的手感必须建立在无数次尝试的基础上才能习惯成自然的练出来对吧但这个无数次尝试有一个前提，他得是正确的可你怎么知道根尖孔的形状你怎么知道，现在这种感觉正好到根尖了有根测测量，为什么要找这种虚无缥缈的感觉？？x片也不准因为第一根尖孔开口不在根尖第二，你拍摄的时候有角度，必然存在拉长或者收缩好了终结一下诊断要明确在你不能明确诊断的时候，千万别贸然开髓当你感觉明确诊断的时候，也别忘记用麻醉试一下有时候出现误诊或者漏诊，真要命呢其次是开髓前对于感染物质的清理人的免疫力很好各种淋巴细胞，白细胞很多所以千万别把嘴里的细菌带入根管内，给自己造成麻烦，给患者带来痛苦做好这步很简单但效果特别明显最后牙医是个技术活我们是靠技术吃饭的不是靠快所以，尽可能选择小号锉探查根管，慢慢练手感等你熟练了，也就快了至于根尖孔的判断和根管机械预备与化学预备，实在是没时间了有机会再讲关于封药我就纳了闷了怎么那么多要求推荐的。，根管封药要根据根管情况，具体病情，进行选择就没有包治百病的药，医疗技术没捷径，都是靠综合分析，关键是根据情况选择合适的药物和治疗方式。氢氧化钙也是。

哪里治疗白癜风最好
北京治疗白癜风哪里医院最好