高血压Hypertension

一、概述

1、定义：体循环动脉血压持续升高，是一种可导致心、脑、肾、血管改变的最常见的临床综合征。数值要求为未服药的条件下不连续的两次及以上测量血压均SBp≥mmHg和/或DBp≥90mmHg。

2、分类：原发性高血压（高血压病）、继发性高血压（症状性高血压）、特发性高血压（机制不详）

3、血压的标准：（★★★）

类型

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

＜和

＜80

正常高值

--

80--89

高血压

≥和（或）

≥90

1级高血压（轻度）

—和（或）

90--99

2级高血压（中度）

--和（或）

--

3级高血压（重度）

≥和（或）

≥

单纯收缩期高血压

≥和

＜90

u以上标准适用于≥18岁成人

u当收缩压和舒张压分别属于不同分级时，以较高的级别作为标准

u扩大了正常高值范围，去掉了临界高血压

二、病理（原发性高血压分为良性高血压和恶性高血压）

（一）良性高血压：又称缓进性高血压，占高血压病的95%，病程长、紧张缓慢

1、机能紊乱期：Bp波动性改变，不需要吃药；

2、动脉病变期：和糖尿病一样主要累及细小动脉（不同于动脉粥样硬化累及大中动脉），细小动脉玻璃样变、大中动脉发生粥样变化，Bp失去波动性、需要吃药；

3、内脏病变期：（★★★）

（1）心脏：向心性肥厚→离心性肥厚（心衰伴AS等）

（2）肾：原发性颗粒性固缩肾（名词解释：高血压时，由于肾入球小动脉的玻璃样变和肌小动脉的硬化，管壁增厚、管腔狭窄，致病变区的肾小球缺血发生纤维化、硬化或玻璃样变，相应的肾小球因缺血而萎缩，间质纤维增生，淋巴细胞浸润。病变相对较轻的肾小球代偿性肥大、小管扩张。肉眼见双肾对称性缩小、质地变硬，肾表面凹凸不平，呈细颗粒状，切面肾皮质变薄，皮髓交界界限不清，肾盂和肾周组织增多。）

（3）脑：（动脉累及）脑水肿、脑软化（梗死）、脑出血（多见于基底节区的豆纹动脉，原因是成直角从MCA发出，易形成动脉瘤）

几个名词：高血压脑病、高血压危象

（4）视网膜：出血、渗出、动静脉交叉处出现压痕，严重的视盘水肿、视网膜出血、视力减退。

（二）恶性高血压：又称急进性高血压，多见于青少年，Bp升高快而重，可达/mmHg，易致高血压脑病、ARF、视网膜出血

主要累及肾脏：①增生性小动脉硬化：内膜增厚、SMC增生呈洋葱皮样外观

②坏死性动脉炎：内膜和中膜发生纤维素样坏死

三、临床表现

多缓慢起病、症状缺乏特异性，多于测量血压时或者出现心、脑、肾、视网膜病变时发现。一般表现为头晕头痛、心悸、疲劳等。也可表现为鼻衄、视力下降或肾脏等改变的症状。体征也较少且缺乏特异。

注：

1、恶性高血压：进展快、症状重、Bp快速≥/mmHg，并有头晕头痛、ARF、视网膜出血伴视力下降、视乳头水肿，病理表现为增生性小动脉硬化和坏死性动脉炎。

2、并发症：

①高血压脑病（脑水肿）：Bp升高超过自身血流调节范围引起血管源性水肿，表现为剧烈恶心呕吐、眩晕、意识障碍、瞳孔改变、视乳头水肿、严重者伴有颅高压表现。

②高血压危象：诱因导致血压急剧升高，动脉痉挛产生缺血，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。

③脑血管病：脑梗死、脑出血、脑血栓形成、TIA等。

④HF

⑤CRF

⑥主动脉夹层等

3、高血压眼底改变分级：（★★★）

Ⅰ级视网膜动脉痉挛

Ⅱ级视网膜动脉硬化

ⅢⅡ级加出血和渗出

ⅣⅢ级加视乳头水肿（恶性高血压）

四、实验室检查

病因学（血生化、肝肾电等）、鉴别继发性高血压（见症状性高血压部分）、心脑肾血管病变的检查（如ECG、UCG、肾功能、颅脑CT/MRI等）。

五、诊断和鉴别诊断（★★★★）

（一）诊断：

1、第一步：血压测定（结合诊断学测量血压的基本步骤和血压划分标准和左右对称测量、上下肢测量？？？why？？？好好思考）并排除症状性高血压；

2、第二步：明确是否有靶器官病变；

3、第三步：高血压危险分层（高血压诊断三部曲）。

高血压患者心血管危险分层：（★★★）

其他危险因素和病史

血压（mmHg）

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

无其他危险因素

低危

中危

高危

1～2个危险因素

中危

中危

很（极）高危

≥3个危险因素，或糖尿病，或靶器官损害

高危

高危

很（极）高危

临床并发症或合并糖尿病

很（极）高危

很（极）高危

很（极）高危

①心血管危险因素

u男性55岁，女性65岁

u吸烟

u血糖异常

?糖耐量受损（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/l）和（或）

?空腹血糖受损（6.1~6.9mmol/l）

u血脂异常

?TC≥5.7mmol/L（mg/dL）或

?LDL-C3.3mmol/L（mg/dL）或

?HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）

u早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）

u腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）

②靶器官损害评估（心、脑、肾、血管）

A心：左心室肥厚

心电图:

超声心动图：LVM男≥g/m2，女≥g/m2

B血管：颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块

C肾：血清肌酐轻度升高

男性~ìmol/L

（1.3~1.5mg/dL）

女性~ìmol/L

（1.2~1.4mg/dL）

微量白蛋白尿

尿白蛋白30~mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥男mg/g，女mg/g

③临床并发症

u脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作

u心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭

u肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血清肌酐）

男性μmol/L(1.5mg/dL)

女性μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿（mg/24h）

u外周血管疾病

u视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿

u糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/L(mg/dl)

餐后2h血糖≥11.1mmol/L(mg/dl)

糖化血红蛋白≥6.5%

（二）鉴别诊断：白大褂高血压、症状性高血压等。

六、治疗：掌握原则即可

u基本原则：①高血压常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，是“心血管综合征”，常常需要综合干预；②降压治疗分药物治疗和非药物治疗两类，大多要终生治疗；③定期监测血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能达标，坚持长期平稳降压；④充分认识治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管并发症和死亡的总体危险。

u治疗目标：一般高血压＜/90mmHg

伴肾脏疾病、糖尿病＜/80mmHg

65岁及以上老年人SBP＜mmHg

脑卒中后＜/90mmHg（早期血压也不能降低过多，因为早期的血压升高可能为代偿机制，为了维持脑的血供）

u指南：

（一）高血压的非药物治疗

改善生活方式：减少水钠（食盐）的摄入、体育锻炼、合理膳食、控制体重、戒烟限酒

（二）高血压的药物治疗

五大类药物（具体可以参见药理学课本）（★★★）

1、利尿剂：三类，见心衰章节

2、?-受体阻滞剂：见心衰章节，注意禁忌症

3、钙拮抗剂（CCB）

4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：一定注意监测血钾、注意是否伴有干咳和肾功能不全

5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

降压药的使用四大原则：①小剂量开始，逐步增加；②优先选用长效制剂，有效控制夜间血压和晨峰血压，中、短效药需2~3次/日；③联合用药或固定配比的复方制剂；④个体化用药。

高血压用药临床实用：

临床情况

适宜选用的药物

不宜选用的药物

老年高血压

小剂量利尿剂、CCB、ACEI、ARB

冠心病

?-受体阻滞剂、ACEI、ARB、长效二氢吡啶或非二氢吡啶CCB

心衰

利尿剂、ACEI、ARB、卡维地洛、氨氯地平、非洛地平、醛固酮受体阻滞剂

异搏定、硫氮卓酮

糖尿病

CCB、ACEI、ARB、小剂量双克、a-受体阻滞剂

大剂量?-受体阻滞剂、利尿剂

肾脏病变

肾功能严重受损

CCB、ACEI、ARB、利尿剂、

CCB、袢利尿剂

保钾利尿剂

ACEI、ARB

前列腺增生

a-受体阻滞剂

血脂紊乱

CCB．ACEI、ARB、a-受体阻滞剂

利尿剂、?-受体阻滞剂

严重周围血管病

五类均可

?-受体阻滞剂

代谢综合征

ACEI、ARB、CCB、保钾利尿剂

?-受体阻滞剂、利尿剂

脑卒中

五类均可，利尿剂更有利

急性期:慎重降压

妊娠

静脉：拉贝洛尔、硫酸镁

口服：?-受体阻滞剂、CCB阿米洛利、肼屈嗪

ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

七、顽固性高血压：掌握定义和病因

1、定义：使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标血压。

2、治疗：积极寻找病因（血压测量误差、降压方案不合理，联合治疗无利尿剂、其他药物干扰降压、容量负荷过重、胰岛素抵抗未解除、继发高血压为查明、OSAO、饮酒、吸烟）针对性采取措施。

八、高血压急症的治疗：掌握控制性降压

1、定义：高血压急症是指短时间内（数小时或者数天）血压重度升高，舒张压＞mmHg和（或）收缩压＞mmHg，伴有重要的器官组织如心、脑、肾、血管、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。

2、治疗：迅速降压（适宜药物、静脉给药、监测）；控制性降压（重要脏器灌注压要维持，可以思考脑梗和脑出血早期血压的控制）；合理选用降压药物（硝普钠首选）；避免使用的药物

3、常见高血压急症的处理：

口诀：两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高

u肾实质性高血压（最常见的症状性高血压）

u肾血管性高血压

u原发性醛固酮增多症（参见内分泌章节）：可以特异性使用螺内酯

u嗜铬细胞瘤：多表现为高血压危象

u皮质醇增多症：Cushing综合征

u主动脉缩窄（上下肢血压不等）

u妊高症（特殊性高血压）

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