往期专题回顾老年高血压患者口腔治疗风

作者姓名：陈曦，袁冬

基金项目：美国国立卫生研究院课题（K23DE）

作者单位：1.美国北卡罗莱纳大学老年口腔医学中心，ChapelHill；2.首都医科医院老年口腔科，北京

电子信箱：Xi_Chen

高血压是最常见的心血管疾病，也是老年口腔患者中的常见病。高血压及其心血管并发症可影响口腔治疗，显著增加治疗过程中出现意外的风险，从而影响临床治疗的安全性。不恰当的治疗时机、方式和强度也可诱发高血压危象、心肌梗死、急性心衰和脑卒中等并发症。本文着重介绍老年高血压患者在口腔治疗中的风险，阐述风险评估和规避方法，旨在帮助口腔临床医生提高对于老年高血压患者的治疗水平，避免治疗意外的发生。

高血压；口腔治疗；老年；治疗风险

高血压是最常见的心血管疾病［1-2］，也是老年口腔患者中的常见病。高血压及其并发症，以及高血压治疗药物均可影响口腔治疗，显著增加治疗过程中出现意外的风险和概率，影响临床治疗的安全性，因此必须给予足够的重视。本文着重探讨老年高血压患者在口腔治疗中存在的风险及其评估和规避方法，旨在提高口腔临床对于老年高血压患者的治疗水平，避免治疗意外的发生。

高血压（hypertension）是指在未使用降压药物情况下，收缩压（systolicbloodpressure，SBP）≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）≥90mmHg［1］。是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，也是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病最主要的危险因素。

根据年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%［3］。随着年龄的增长，高血压的发病率也逐渐升高。国外资料显示，65岁及以上老年人群中，65%的男性和75%的女性患有高血压［2］。国内关于老年人高血压的流行病学资料较为陈旧和匮乏。年全国高血压抽样调查显示，64~74岁人群的高血压患病率是41.9%［4］；—年顾东风等［5］对全国12省市人群的高血压抽样调查显示，64~74岁人群的高血压患病率为48.8%。

根据病因，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种。约90%的高血压患者为原因尚未完全明了的原发性高血压，只有约10%患者为继发性高血压，可以找到引起血压升高的原发疾病，如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和垂体腺瘤等［6］。

原发性高血压的发病机制尚未完全清楚，目前认为由以下因素相互作用所致：（1）交感神经系统活性亢进：肾上腺素、去甲肾上腺素等神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进，血管儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强；（2）肾性水钠潴留：各种原因引起肾性水钠潴留，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，压力-利尿钠机制再将潴留的水钠排出，血压升高作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式；（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活［7］。

根据血压水平，临床可将高血压分为3级［1］。1级高血压（轻度）：SBP~和（或）DBP90~99mmHg；2级高血压（中度）：SBP~和（或）DBP~mmHg；3级高血压（重度）：SBP≥和（或）DBP≥mmHg。除了血压升高之外，高血压患者通常没有明显的临床症状。少数患者可出现头晕、头痛、耳鸣、视觉改变等症状。随着疾病进展，靶器官受损，可出现视神经乳头水肿、左心室增大、心功能受损、充血性心衰等症状。当累及肾脏时，还可出现血尿、蛋白尿甚至肾衰。长期未控制的高血压患者还可出现脑血管意外、冠状动脉供血不足、心肌梗死、痴呆、脑病、失明等并发症。如果无及时、有效的治疗，约50%患者将死于冠心病或充血性心脏病，33%死于脑卒中，10%~15%死于肾功能不全［6］。

高血压目治疗的目的是减少高血压患者心、脑血管病的发病率和病死率，治疗和控制所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病［1］。对于轻度高血压患者，可通过改变生活方式有效降低血压，包括减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，戒烟限酒及增加运动等。对于高血压2级或以上（≥/mmHg），合并糖尿病或已有心、脑、肾等靶器官损害和并发症，以及虽经改善生活行为血压持续升高未获得有效控制患者，需要降压药物强化治疗。

高血压是老年人常见致死因素之一，其病死率为18.5%［2］。高血压及其相关并发症可显著增加老年人在口腔治疗时出现心律失常、心肌梗死、脑卒中等心血管意外的风险，严重时甚至会导致死亡。国外资料显示，口腔门诊治疗时出现严重并发症的例患者中，超过1/3是心血管系统意外［8］。而在这些患者中，很大一部分为高血压及其心脑血管并发症患者。

口腔门诊治疗中常见的并发病包括高血压危象、心绞痛、心脏骤停、心肌梗死、体位性低血压、急性充血性心衰和脑卒中等。这些风险主要来自于心血管系统的增龄性变化、高血压及其相关的心血管病变、药物间相互作用、治疗过程中的紧张和焦虑、术中和术后疼痛控制不足，以及不恰当地使用血管收缩剂。

随着年龄增长，血管壁逐渐增厚，胶原增加，血管弹性和顺应性逐渐降低。另外，血管内皮功能也随年龄增长逐渐减退，血管内皮细胞对于一氧化氮（NO）的敏感性降低，从而影响血管舒张功能。此外，最大心率、心肌舒张能力和左心室早期充盈率也随年龄增长而减退。这些增龄性改变可降低心血管系统功能储备，从而影响老年人对于口腔感染、炎症和疼痛的耐受性［9］。长期未受控制的高血压可促进动脉粥样硬化形成，从而进一步降低老年患者血管顺应性，并导致心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变。因此，与健康老年人相比，高血压患者对于口腔治疗中的压力和疼痛的耐受性更差，更容易在治疗中出现心绞痛、心肌梗塞、急性心衰、卒中等心血管意外。

紧张、焦虑以及治疗过程中和术后的镇痛不足也可导致心率加速和血压升高，增加心脏负荷［10-11］。日本的研究显示，心血管意外和其他全身并发症最常见于拔牙和牙髓拔除的患者中，并通常发生在局麻术后［12］，提示疼痛以及由此引起的紧张和焦虑与口腔治疗中的全身并发症具有相关性。严重焦虑和疼痛还可诱发高血压危象（SBPmmHg或DBPmmHg），增加出现脑卒中、急性心衰等并发症的风险［13］。

不正确地使用肾上腺素也可增加患者治疗风险。肾上腺素可导致血压升高和心率加速。因此，对合并严重、未受控制的心血管疾病的高血压患者来说，过量使用肾上腺素可能加重心脏负荷，从而诱发急性心绞痛、心肌梗死、急性心衰和心律不齐［14］。此外，非选择性β受体阻滞剂（如心得安等）可阻断β2受体，影响血管舒张功能，过量的肾上腺素可与非选择性β受体阻滞剂相互作用，使患者血压过度升高，从而诱发高血压危象。肾上腺素还会与地高辛相互作用，从而诱发严重心律失常［6］。因此，对于合并严重心血管疾病的高血压患者，在口腔治疗时应避免过量使用肾上腺素。

在为老年高血压患者制订治疗计划时，有两个关键性问题需要回答：一是对于这些患者来说，口腔治疗如拔牙、牙周手术、种植手术、甚至普通的牙体治疗是否安全？二是在什么情况下应该推迟口腔治疗？上述问题涉及到临床治疗的风险和安全性。要回答这些问题，可以从以下3个方面进行评估：高血压及其他全身疾病的风险、口腔治疗的风险以及患者对口腔治疗的耐受性［6］。

3.1高血压及其他全身疾病带来的风险美国心脏病学会和美国心脏协会标准认为，高龄或未受控制的高血压患者（≥/mmHg）在接受头颈部手术和其他口腔治疗时只有较少的可能性出现会脑卒中、心肌梗死、急性心衰或死亡等严重的心血管意外［15］。尽管如此，高血压患者的病程、用药状况、当前血压水平都会对口腔治疗产生影响，因此治疗前详细的病史回顾，了解患者当前用药情况以及血压水平极为必要。对于那些未受控制的高血压患者，也需在控制血压后再接受拔牙或其他口腔治疗［16］。

对于已知高血压患者，病史回顾应包括如下内容：起病时间、病程长短、临床症状（如头晕、头痛、耳鸣、视物模糊等）、正常状态下血压值以及当前服用药物等。对于患有高血压而未知晓患者，病史回顾则应着重于通过全面的系统回顾来了解患者是否存在心脏、血管、脑和肾脏等靶器官的损害及其严重程度。

高血压患者在每次治疗前都应检测血压。血压检测应采用垂直坐位，在静息状态下进行。如果初次检查SBPmmHg或DBPmmHg，可让患者休息5~10min后再行检测。

常用降压药物可归为5大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。α受体阻滞剂、中枢性降压药和直接的血管扩张剂也用于治疗高血压。很多治疗高血压药物对患者口腔健康和临床治疗都有影响（如利尿剂可导致口干和口腔苔癣样病变，非选择性β受体阻滞剂可与肾上腺素相互作用升高血压）。因此，术前必须对患者目前正在使用的药物进行回顾，详细了解这些药物与口腔相关的副反应及对临床治疗的影响（表1），并调整治疗方案以降低临床风险。

其他用于治疗心血管疾病的药物（如地高辛）也可与血管收缩剂相互作用，从而增加治疗过程中出现严重心律不齐的风险。此外，在冠心病患者中常见的抗凝剂（如华法林、氯吡格雷和普拉格雷等）也可显著增加患者术中和术后出血风险。对于这些患者，术前应做好凝血功能的检查，并制订相应措施以防止术中和术后出血。

除了高血压，很多老年患者通常还合并糖尿病、心脏病等其他慢性病。这些疾病也可对口腔治疗造成影响。不稳定性心绞痛、急性心衰、严重心律不齐、肾功能不全以及近期内有心梗病史患者，在口腔治疗过程中有较高的发生严重心血管意外风险［15］。因此，术前必须详细了解患者全身病史，并有针对性地调整治疗方案以规避风险。

3.2口腔治疗带来的风险不同的口腔治疗对患者心血管系统和内环境的影响不同，出现心血管意外的风险也不一样。根据围手术期出现心脏骤停、心肌梗死等严重心血管意外的可能性，所有的外科手术和治疗可分为高（出现严重心血管意外的可能性5%）、中（出现严重心血管意外的可能性5%）、低风险（出现严重心血管意外的可能性1%）3类［17］。根据美国心脏病学会和心脏协会指南，头颈部手术，包括大的口腔颌面外科手术、全口拔牙和大型牙周手术，属于中度风险手术。小型的口腔外科手术、种植手术、普通牙周手术（如冠根延长术、小型的翻瓣手术等）以及其他非手术性治疗（如牙体牙髓治疗和修复治疗等）则属于低风险治疗，对于老年高血压患者来说较为安全。

3.3患者功能储备和对口腔治疗的耐受能力尽管口腔治疗相对安全，但治疗过程中的紧张、焦虑以及术后疼痛和炎症都会造成血压和心率升高，从而增加患者心肺负荷。因此，在制订治疗计划时必须考虑患者的心肺功能储备和对口腔手术的耐受性。不能耐受轻微的日常活动患者（如爬一层楼就出现胸痛、气紧或严重疲劳）通常心肺功能储备较差，对于大的、复杂的口腔手术的耐受性较低，术中和术后出现心血管并发症的风险也要高于健康成年人［6］。

总的来说，口腔治疗对于老年高血压患者来说是非常安全的。但高龄、未控制的高血压（≥/mmHg）及其心脑血管并发症也会增加老年患者在治疗过程中出现心血管意外的风险，因此应该采取措施来规避风险，减少医疗差错和医疗纠纷发生的风险和可能性。

4.1治疗原则研究显示，SBP压每升高20mmHg、舒张压每升高10mmHg，患者出现缺血性心脏病和中风等心血管意外并导致死亡风险增加1倍［6］。为了避免心血管并发症，高血压患者口腔治疗时机、治疗方式和强度应根据患者血压水平进行调整［16］。详见表2。

4.2减少紧张和焦虑的措施紧张、焦虑以及对于疼痛的恐惧可增加儿茶酚胺分泌，造成血压升高和心率加快，从而加重心脏负荷，增加心血管意外出现的风险。因此，口腔医生应在治疗前向患者详细解释治疗方案，解答患者疑问，并帮助其建立对医生的信任。高血压患者血压通常在上午较低，因此这类患者的治疗，特别是外科治疗，可安排在上午进行，并尽量缩短术前等待时间。对于重度焦虑患者，可考虑在术前一晚和（或）术前1h给予短效苯二氮[卓]　类抗焦虑药，以帮助缓解紧张和焦虑情绪。治疗过程中每次治疗时间不宜过长，应注意获取良好的局麻效果，做到无痛治疗，并应及时向患者说明治疗的进展，以帮助其缓解焦虑情绪。如有条件，可使用背景音乐以分散患者注意力。对于重度焦虑患者，也可使用笑气或其他口腔镇静术，从获得良好的镇痛、镇静效果。在治疗结束后，应向患者及其家属交代术后可能出现的疼痛、炎症、出血等并发症以及应对措施，并给予相应的抗炎镇痛药物以减轻术后炎症和疼痛。

4.3肾上腺素使用尽管肾上腺素可导致轻微血压升高，在口腔治疗过程中使用肾上腺素对于高血压患者来说也是很安全的［18］。但由于心血管系统疾病的影响和增龄性变化，老年高血压（特别是合并有心脑血管并发症）患者心肺功能储备有所减少，对于肾上腺素所致的心脏负荷增加的耐受性也有所降低，因此临床上建议对于这些患者，每次治疗的肾上腺素用量不应超过0.~0.mg，并避免使用含有高浓度肾上腺素的排龈棉线［19］。如有需要，可考虑使用含四氢唑啉或羟甲唑啉的排龈棉线。另外，鉴于潜在的药物相互作用，对于正在使用非选择性β受体阻滞剂和洋地黄类强心剂的患者，也应限制肾上腺素的使用量。

4.4疼痛控制术中和术后疼痛控制对于降低患者焦虑，减少血压波动和心血管意外都极为重要。局麻前应使用足够的表面麻醉剂，治疗过程中也应尽可能地做到无痛治疗。对于拔牙、种植、大型牙周手术或其他外科手术患者，术后应给予强力镇痛剂（如氨酚氢可酮或氨酚羟考酮等），以减轻术后疼痛以及由此所致的血压和心率波动。

4.5血压监测对于2级及以上高血压患者（SBP≥mmHg或DBP≥mmHg），应在口腔治疗过程中监测血压。如血压/mmHg，则应终止治疗，待控制血压后再择期完成治疗。

4.6预防体位性低血压为了避免体位性低血压，在治疗结束后应缓慢调直座椅靠背，并让患者在治疗椅上稍作休息后再离开。

综上所述，口腔治疗对于大多数老年高血压患者来说是非常安全的。但对于未控制的高血压以及合并有严重心脑血管疾病患者，不恰当的口腔治疗和术后处理也会诱发严重的心血管意外。因此，必须详细评估影响口腔治疗的风险因素，调整治疗计划，规避风险，从而提高治疗的安全性。

参考文献略