综述持续脑电监测在儿童重症监护室中的

脑电图(electroencephalogram，EEG)是临床最常用的脑功能监测手段，可对皮层及皮层下脑功能作出迅速判断，适合床旁开展，并可动态观察。持续常规脑电监测(Continouselectroencephalogram，cEEG)通过长程动态的脑电分析在提高癫痫检出率、动态评估脑电背景活动、预测近期及远期预后等方面均有意义。因cEEG具有安全无创、可动态监测等优点，欧洲重症医学会推荐将其推荐用于癫痫持续状态、非惊厥性癫痫发作、蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中、创伤性脑损伤、心跳骤停、昏迷等疾病的评估。近年来新兴的振幅整合脑电图(amplitude-integratedEEG，aEEG)是一种简单化的持续性脑电趋势图，在cEEG的基础上进行压缩、整合，图形简单易于分析，便于临床医师应用，弥补了cEEG结果复杂判读难度大的缺点，目前主要用于新生儿。早期、有效的脑功能监测，对于及时发现并纠正可逆性脑损伤，评价治疗效果，评估预后转归及提升危重症患儿的生存质量等方面有重要意义。本文着重描述cEEG在不同危重疾病中的应用，简单介绍aEEG并展望其在儿童重症监护室(pediatricintensivecareunit，PICU)中的应用。

缺氧缺血性脑病

缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)是PICU中的常见疾病，病因包括呼吸心跳骤停、溺水、围生期缺氧等，有文献报告其死亡数占PICU死亡患儿的56％。其EEG表现无特异性，但θ、δ活动增加、对外源性刺激反应消失、单一节律背景活动、背景活动重度不连续对脑损伤有诊断价值。背景活动衰减、弥漫性慢波常于疾病进展期出现。EEG痫性放电提示不同程度的灰质受累，而背景慢化但没有痫性放电者与白质损伤有关。HIE患儿癫痫发病率为18％-47％，多为亚临床发作，且PICU中肌松剂及镇静剂的应用使得非惊厥性癫痫发作或部分微小发作不易观察到。cEEG在癫痫诊断方面优于临床判断。在一项针对19例心跳骤停后接受亚低温治疗的患儿的cEEG检测中，9例可见痫性放电，而在亚低温起始的6h内均未监测到痫性发作，在1h内仅监测到1例，4h内监测到5例[。长程、动态监测有助于提高检出率。正确识别危险因素，能够更合理的分配医疗资源。HIE癫痫发作的危险因素包括年龄1岁及监测早期痫性放电M。

cEEG对于近期预后的判断亦有一定价值。Kessle等监测35例心跳骤停后接受亚低温治疗的患儿，其将EEG结果分为3级，1级：背景连续及对刺激有反应；级：背景活动连续，但对外源性刺激缺乏反应；3级：各种程度的背景活动不连续、爆发抑制等电位。应用儿童脑功能分类量表，将严重残疾、植物状态、死亡视为不良预后。EEG、3级者较1级预后差。3级的患儿病死率达75％。其他研究也提出，亚低温治疗过程中，EEG显示爆发抑制、背景活动重度不连续、苯二氮卓类药物诱导下β波未出现、发作间期异常放电与癫痫发作有关，而背景慢化、衰减但无爆发抑制者预后良好。可见cEEG对于近期预后有一定判断价值。部分患儿在治疗过程中根据EEG结果加用抗癫痫药物，但其对预后的影响尚不明确，有待进一步临床试验探讨。

昏迷

昏迷是大脑皮层或脑干网状结构受到严重损害或功能障碍的表现。颅内感染、中毒、代谢紊乱等是非外伤性昏迷的常见病因，也是导致继发性癫痫的主要原因。昏迷患儿因肌肉麻痹、机械通气、使用镇静剂等原因，癫痫发作表现常不典型，而在一些神经系统损伤情况下，可见不自主运动，易被误诊为惊厥发作。cEEG可发现亚临床放电及评估皮质功能状态。昏迷患儿的EEG痫性放电检出率差异较大，Shahwan等对例昏迷患儿进行平均0h的cEEG，仅监测到7例痫性放电，而其中6例有癫痫病史。但在另外两项研究中，痫性放电检出率为34％～38％[。其检出率可能与监测技术、昏迷原因、有无癫痫病史等有关。

国内一项研究69例昏迷患儿进行4hcEEG，并按Synek3子级标准将cEEG分为5级，结果显示cEEG分级越高，格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分越低，昏迷程度越深，EEG分级与GCS评分有相关性。监测早期正常电压(-uV)是不良预后的低危因素，而EEG低电压(uV)、爆发抑制、等电位、癫痫持续状态可预测不良预后。监测过程中抗癫痫药物的使用对预后无预测价值。有研究者提出对于非外伤性昏迷患儿，一线抗癫痫药物的应用不能预防癫痫发作及神经系统后遗症。

创伤性颅脑损伤

创伤性颅脑损伤(traumaticbraininjury，TBI)是导致儿童残疾和死亡的主要病因，创伤后癫痫发作可引起脑代谢增加、颅内压升高及海马损伤，因而导致继发性脑损伤。cEEG可用于判定发作性事件及近期预后。在一项纳入70例TBI患儿的研究中，以典型临床发作或EEG痫性放电为诊断标准，19.％出现早发性癫痫(头部外伤1周内出现)，16.9％发生晚发性癫痫(头部外伤1周后出现)，二者之间有明确关联，早发性癫痫患儿出现晚发癫痫的概率是其他未出现癫痫的头部外伤患儿的6倍。头部外伤后癫痫的患儿住院时间较其他头伤患儿长，且晚发癫痫患儿格拉斯哥预后评分不良。在一项纳入75例TBI患儿的研究中，单凭临床判断和通过cEEG监测出的创伤后癫痫发生率分别为10％及9％。由此可见仅凭临床表现漏诊率较高，cEEG监测可提高检出率。

TBI的EEG改变多样，部分结果可预测近期预后。国内研究报道，脑挫裂伤组EEG改变以界限性、异常为主，多表现为背景波弥漫性θ、δ波、两侧对应区域持续不对称、异常阵发性活动、癫痫波等。EEG能够反映大脑皮层损伤的实际情况，损伤越重，EEG异常率也越高。研究显示，在TBI患儿中α波呈单调性、EEG颞叶背景活动多样性降低、同步现象增加与不良预后相关。颞叶活动多样性增加是恢复及昏迷苏醒的象征，其预测价值高于GCS评分及影像学检查。

先天性心脏病

近年来，先天性心脏病(CHD)病死率逐渐下降，但复杂型CHD术前大脑功能发育不良、缺氧、深低温停循环手术等对神经系统预后有一定影响。cEEG在评估神经系统预后方面已取得一定进展。在一项针对13例复杂型CHD患儿的研究中，包括大动脉转位、左心发育不全综合征、法洛四联症，联合EEG及经颅多普勒超声可提示新生儿期左额部β波降低与脑血管异常阻力有关，随访至18月龄时以贝莉婴儿发育量表进行评估，存活患儿均有智力运动发育落后。另一项例大动脉转位术后患儿随访16岁时社会行为能力的研究显示，术后出现EEG痫性放电的患儿，在阅读、运算能力、记忆力、立体视觉、执行力、注意力、社会认知方面较对照组降低。这是目前关于CHD术后cEEG异常对神经发育预后影响最长的研究。

儿童脑卒中

儿童脑卒中是指发生在18岁、脑动脉或静脉系统突然发生闭塞或破坏性出血而引起的急性脑功能障碍，是持续时间超过4h或引起死亡的临床症候群。卒中后癫痫是最常见的并发症之一，分为早发性癫痫(1周内出现)和迟发性癫痫(1周后出现)。在一项纳入94例缺血性卒中患儿的研究中，癫痫检出率为41.4％，.3％为早发性癫痫，19.1％为迟发性癫痫，两者EEG均可见弥漫性皮层功能减退，局灶性棘波、尖波、棘慢波、尖慢波，全导样放电。迟发性癫痫不影响病死率，但为后期继发性癫痫的主要原因，严重影响生活质量，及时发现卒中后癫痫有利于评估预后。

研究发现，临床可见的癫痫发作类型与脑梗死部位及病因无相关性，而发作间期的EEG局灶性痫性放电，其EEG定位与病灶相吻合，cEEG可用于辅助病灶定位及动态观察，可重复性高于影像学检查。cEEG对于远期预后的预测价值还需进一步探讨。

癫痫持续状态

癫痫持续状态(SE)是多种中枢神经系统功能障碍性疾病的共同表现，其中惊厥性癫痫持续状态(CSE)有较典型的临床表现，易得到及时有效处理；而非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)缺乏典型表现，cEEG是其诊断的金标准。国内一项纳入7例拟诊NCSE患儿的研究中，6例通过cEEG确诊为NCSE，其背景活动均减慢，5例发作期EEG显示全区中高幅慢波、棘波、尖波，1例发作期EEG显示以枕区为主、半球间游走性痫样放电；诊断性治疗后，3例EEG异常放电消失，呈背景活动增快，3例异常放电减少，EEG明显改善。

SfinchezFernindez等研究98例CSE患儿，止惊处理后进行至少1hcEEG，33％检测到EEG痫性发作，其中有超过1／3患儿仅有EEG异常而无临床发作。既往癫痫病史、发作间及初始阶段EEG异常背景活动与EEG痫性放电有关，且CSE后有EEG痫性发作或EEG电持续状态的患)L,PICU住院时间明显延长。Nordli等研究例热性惊厥持续状态患儿，在病程7h之内行cEEG，45.％出现局灶性慢波或波幅衰减情况，6.5％有EEG痫性放电，局灶性慢波的增加与低热期反复局灶性发作、海马T异常信号有关，而高热会降低局灶性慢波的出现频率，考虑热性惊厥与急性脑损伤有关。控制EEG痫性发作对于远期预后是否有改善尚需进一步研究。

aEEG是建立在原始EEG基础上的简单化的单道脑电监测方法。通常安放双侧顶骨电极(双顶导联，相当于10／0国际电极安放法电极位置的P3和P4处)，采集的信号经放大，将Hz和15Hz的信号滤除，以便排除干扰，再经过半对数化的振幅压缩、整合后以6cm／h的速度输出。aEEG描记的轨迹不再是常规的脑电图信号，而是代表了整个脑电背景活动电压改变的信号，通过对振幅波谱带上下边界的判断了解整个脑电背景活动，图像简洁易于判读怛?。已有文献报道，在PICU中将aEEG用于癫痫检测时与cEEG具有很好的一致性。Dericioglu等选取了4位从未接触过aEEG且无神经电生理专业背景的医护人员组成非专业组，进行5-6h相关培训后对aEEG结果进行判读，以电生理专业人员对同期cEEG判读结果作为金标准。结果显示，非专业组诊断非惊厥性癫痫发作的灵敏度为93％，特异度为91％-95％。aEEG图形相对简单，容易判读，无需应用人员有较深的脑电图知识，临床医师相对容易掌握，方便床边使用。近年来aEEG已广泛用于新生儿领域，aEEG振幅重度不连续对于新生儿中重度HIE有较高预测价值，出生后早期aEEG背景活动异常与围生期窒息所致脑损伤密切相关，也用于早产儿脑成熟度判断、亚低温治疗、癫痫监测、胆红素脑病预后评估等方面。在年长儿方面因缺乏统一的振幅分析标准，尚未见病情分型及预后评估方面的报道，目前仅见于亚临床癫痫检测，aEEG在PICU危重患儿中的应用价值仍需进一步研究。

参考文献

临床儿科杂志年11月第33卷第11期

作者朱玲

文章来源：临床神经电生理

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