脑卒中后吞咽障碍治疗新进展

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症,发病率高达30%-5%，严重影响脑卒中患者的营养摄取、疾病康复及生存质量。传统的经鼻饲进食、胃部造瘘解决了患者的营养摄入障碍，却给患者带来很多痛苦。

下面谈谈吞咽障碍的一些研究进展。

1、吞咽障碍的相关因素

吞咽障碍的表现与卒中类型无关，吞咽障碍程度亦与患者性别、年龄、原发性高血压、糖尿病等危险因素无明显关系；但与卒中部位和面积密切相关。

2、吞咽障碍与卒中部位的关系

在过去的十年，通过影像学技术的进步，我们了解的关于吞咽神经解剖学和生理学知识急剧增加，对不同吞咽皮质网整合及感觉输入对吞咽皮质区活动的研究使我们对吞咽的机制有了进一步的了解。

MiseonKwon等人认为内侧延髓梗死出现吞咽障碍比外侧更频繁而严重。当脑干一侧吞咽中枢的一部分损伤后,与对侧中枢联系中断,中枢模式发生器不能指挥咽部肌肉发生顺序收缩，咽部肌肉活动失去协调,使吞咽过程的咽阶段延长，导致吞咽受损。

相对于脑干脑卒中时甚至高达67%的发生率，半球卒中后吞咽障碍的发生率略低，其中左侧半球脑卒中后吞咽障碍的发病率是28%，右侧半球脑卒中达21%，双侧皮质受累时吞咽困难更常见。

另外，急性皮质下卒中也能导致吞咽障碍。

与吞咽障碍有关的9个参数：注意力缺陷、口面失用、口面麻痹、咽反射、咽吞咽延迟、咽收缩、喉的上抬、食管上括约肌开放、严重误吸。顶颞叶的损伤是注意力缺陷的独立预测因素，左侧顶颞叶的损伤可导致口面失用，外侧延髓损伤可引起食管上括约肌开放不全，其余吞咽参数与卒中部位无明显相关性，岛叶损伤的患者吸入性肺炎的发生率更高。

3、吞咽障碍的治疗方法

吞咽障碍治疗方法分为：

①、补偿性策略:改变食物通过口腔、咽的途径或方向,从而减轻吞咽障碍的症状；

②、间接策略:训练时患者并不真正进食,而是通过类似的动作训练提高与吞咽相关的神经肌肉的控制能力；

③、直接策略:训练时，引导患者直接做吞咽动作,改善吞咽的病理生理状况。而电刺激、针灸、肉毒素治疗、经颅磁刺激都是近来热门的研究方向。

4、药物治疗

对比手法治疗，药物的使用在卒中后吞咽障碍患者的治疗中摆在了相对次要的位置。但对于口阶段吞咽异常表现出的流涎，抗胆碱药物通过可逆性阻断胆碱能蕈毒碱受体而抑制唾液分泌,而且唾液腺对这种化学性去神经支配高度敏感。

肉毒毒素已经用于环咽肌开放不全的患者。

另外，多巴胺补充药物（如左旋多巴或金刚烷胺盐酸盐）和阻碍P物质分泌减退的药物（如血管紧张素转换酶）在治疗吞咽障碍方面均有疗效。

5、电刺激治疗

电刺激目前已作为治疗吞咽障碍的重要手段被广泛应用，也是发展的主要方向之一，临床使用较多的电刺激方法有神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等，按刺激部位不同可分为，咽部电刺激、肌肉内电刺激、颈部电刺激。

目前利用表面神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的重要形式是利用一定强度的、预设的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能，从而治疗吞咽障碍的目的。临床应用较多的Vocastim吞咽言语治疗仪、Vital-Stim治疗仪、PHYSIOMED2Expert型吞咽言语诊断治疗仪等。

6、肌电生物反馈技术

在一系列代偿策略、直接策略训练吞咽功能同时，使用表面肌电图(surfaceelectromyography,sEMG)生物反馈可以明显提高吞咽训练的疗效。对于运动和协调性降低所致的生理性吞咽障碍的患者，生物反馈训练可作为首选。

7、球囊扩张治疗

包括一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术，临床多采用后者。

8、针灸治疗

中医学认为，咽喉与经络的关系非常密切，是经络循行的要冲，依据中医学“经之所过，主治所及”的原则，可以选取相应的腧穴，以治疗喉咙的疾病，改善喉咙的功能。因其针对性强、可对患者进行个性化治疗，针灸在缺血性脑卒中后吞咽障碍的治疗中具有强大的优势,在辨证施治的基础上有许多针灸方案取得了良好的治疗效果。

9、经颅磁刺激

曼彻斯特大学的ShaheenHamdy对经颅磁刺激的治疗作用进行了探讨。研究认为，重复性经颅磁刺激可能是一种治疗脑卒中后吞咽困难的有用的常规辅助方法。

10、临床上应高度重视吞咽问题

吞咽障碍可独立影响病死率。一项对例卒中患者的回顾性研究中表明有吞咽障碍的卒中患者有更高的死亡率和更长的住院时间。吞咽障碍与肺部感染有关，并有引起化学性肺炎和气道阻塞的危险，吞咽障碍也与脱水和营养不良有关,可导致康复时间延长，并发症发生率增高，意外再入院率和病死率增高。

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