病例分享丨姚新亮替格瑞洛用于急性非ST

『推荐理由』59岁女性，NSTEMI入院，本次入院造影示血管病变较半年前加重，前三叉分叉病变、血管严重钙化、LAD及LCX次全闭塞，这是一个具有挑战性的病例。术前详尽的阅片、评估以决定手术策略，这是手术成功与否的关键。术者从手术一开始思路就很清晰，股动脉7F入路、强支撑指引、应用冠脉旋磨术、高压球囊及IVUS指导下前三叉Crush双支架术式，整个手术过程体现了术者扎实的介入功底、熟练的手术操作和合理的器械选择，手术最后结果令人满意。该病例有诸多血栓形成的高危因素，如ACS、多支病变、复杂操作、钙化严重，替格瑞洛是首选的强化抗血小板药物。病史资料（女，59岁，60kg）

就诊时间：年1月。

患者主诉：因“劳力性胸痛半年，加重1天”入院。

现病史：半年前诊断“冠心病，不稳定型心绞痛”，外院行冠脉造影示前降支严重狭窄，未进行血运重建。

既往史：高血压病病史10年。

体格检查：Bp/90mmHg，双肺呼吸音清，无啰音；心界不大，心率75次/分，律齐无杂音。

实验室检查：血常规、凝血功能正常；血脂：TC2.99mmol/L，LDL1.91mmol/L。

辅助检查：心电图：Ⅰ、aVL，V1~V6ST水平压低0.05~0.1mV。心脏彩超：LVDd49mm，LVEF55%；左室下后壁运动减弱。

初步诊断

诊断依据：心电图：Ⅰ、aVL，V1~V6ST水平压低0.05-0.1mV；心脏彩超：LVDd49mm，LVEF55%；左室下后壁运动减弱。

病症：冠心病；急性非ST段抬高心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killip分级）；高血压病3级（高危）。

危险评估：TIMI：5分（高危）；Grace：分（高危）；Crusade：10分（低危）。

给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀钙20mgqd；美托洛尔47.5mgqd；依诺肝素uiHq12h。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS左主干分叉病变，且伴既往UA史，前降支严重狭窄，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

半年前造影结果：

入院后第二天造影结果：

进一步评分：Syntax：33分；Euroscore：1分。

手术过程

手术时间：入院第二天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术策略：根据心电图变化、之前造影推测LCX系靶血管；LAD，LCX病变延续至开口；近似认为Medina0，1，1型；LAD、LCX均有右冠侧支；有缺血适应，较多的操作空间；LAD不迂曲，但弥漫钙化；导丝通过困难、支架膨胀不良、远期预后差等等。两支均PCI，分叉支架术式，先进行LAD旋磨（LCX有一定风险）；IVUS指导；IABP？

手术过程（一）：右侧股动脉途径，7FEBU3.5GC，1.25mmburr，~00rpm。

手术过程（二）：LAD：2.5×12mmNCballoon，16~20atm。

手术过程（三）：推送IVUS困难，“冒烟”血流减慢。LAD，Stent1：2.5×38mm，16atm。

手术过程（四）：LAD，Stent2：2.75×38mm，16atm。

手术过程（五）：LAD，NCballoon：3.5×15mm；LCX，Stent：2.75×16mm，16atm。

手术过程（六）：LAD，NCballoon：3.5×15mm，16atm。

手术过程（七）：LAD，NCballoon：3.5×15mm，12atm；LCX，NCballoon：2.75×15mm，12atm。

手术过程（八）：LAD，Stent3：3.5×19mm，16atm。

手术过程（九）：LAD，NCballoon：3.5×15mm，14atm；LCX，NCballoon：2.75×15mm，14atm。

IVUS：LAD-LM：

手术过程（十）：LAD，NCballoon：2.75×15mm，20~22atm；3.0×15mm，18~22atm。

IVUS：LAD：

IVUS：LCX-LM：

最终结果：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀钙20mgqd；美托洛尔47.5mgqd。

随访结果：术后患者按医嘱服药并定期随访，6个月后复查超声心动图，EF56％，LVDd51mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点及应对策略：１、冠状动脉钙化系常见现象，很有可能是“陷阱”。２、术前评估很重要-决定手术策略。本例患者两次造影均提示多支病变严重钙化，选择强支撑GC，应用切割球囊、高压球囊，应用旋磨。３、左主干病变-IVUS非常有必要。４、该例患者前降支严重狭窄合并左主干分叉病变，心血管事件风险高，需要更积极地抗血小板治疗。

证据引用：ACC/AHANSTE-ACS指南指出：早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均应该优选替格瑞洛，次选氯吡格雷。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）指出：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。

个人用药经验及心得回顾：1.对于冠心病患者，抗血小板治疗至关重要，特别是PCI术后的抗血小板治疗方案直接关系着患者的生存率及生活质量，目前阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板是临床主要的治疗方案，但是作为一种前体型药物，氯吡格雷有许多不足之处，包括延时、个体差异、易发生药物反应，出血风险增加等。作为新型的抗血小板药，替格瑞洛，本身已是活性成分，起效快、疗效稳定，更重要的优点是替格瑞洛与P2Y12受体可逆性结合，降低出血风险。PLATO研究表明，应用替格瑞洛较氯吡格雷可以使心血管死亡、急性心肌梗死、脑卒中的复合终点减少16%，而不增加出血风险。2.冠脉多支病变是PCI术后并发症包括发生冠脉急性闭塞、冠脉血栓形成等独立的危险因素，该类患者更需要积极、有效、安全的抗血小板治疗。

医师介绍

姚新亮，医院心内科一病区主治医师。毕业于吉林大学白求恩医学部，开封市心血管委员会委员。擅长冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病等心血管常见疾病的诊断与治疗。近3年来发表北大中文核心期刊论文数篇，每年独立完成PCI余例。

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