重视心房颤动患者的卒中预防

房颤是最常见的心律失常之一。我国30～85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。房颤发作时，病人最常见的症状是心悸，如合并冠心病，可出现心绞痛、眩晕、晕厥，严重可出现心力衰竭及休克。房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。我国一半的房颤患者属于脑卒中的中、高危人群，因此房颤患者加强脑卒中预防非常重要。

房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2～7倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。房颤相关脑卒中与非房颤相关的脑卒中相比：症状重，致残率高，致死率高，易复发；病死率是非房颤相关脑卒中的2倍；医疗费用是非房颤相关脑卒中的1.5倍。

虽然已有确凿的研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。年我国大陆地区开展的研究显示，房颤患者接受抗凝治疗的只有10%。我国房颤患者对脑卒中的预防意识明显滞后，有的患者只重视房颤治疗，而忽视了预防脑卒中，有的人以为吃了阿司匹林就万事大吉了。因此，还需要消除房颤患者的这些认识误区。

实际上，只要严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

那么，如何对房颤患者进行脑卒中风险评估呢？

年由国家卫生和计划生育委员会脑卒中防治专家委员会发布的《中国心房颤动患者卒中预防规范》推荐采用CHA2DS2-VASc评分系统（表1）。非瓣膜病房颤脑卒中患者男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。

表1CHA2DS2-VASc评分系统

如何对房颤患者进行出血风险评估呢？出血风险高是否就不能用抗凝药呢？

HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案(表2)。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分出血风险增高。出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。70%的房颤相关脑卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对出血风险高且缺血性脑卒中风险亦高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血风险；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

表2HAS-BLED评分系统

如何选择抗凝药物？非瓣膜病房颤和瓣膜病房颤患者用药有区别吗？

具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，华法林或新型口服抗凝药（NOACs）均可选用。基于NOACs全面的临床获益，非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐NOACs。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，瓣膜病合并房颤的脑卒中患者无需再进行栓塞危险因素评分，机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定。

抗血小板药如阿司匹林能否代替抗凝药物？

阿司匹林在房颤患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。早年的研究显示：与安慰剂相比抗血小板治疗减少了22%的脑卒中。但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防的疗效，并且出血的风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者。因此，最近的指南不主张用抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防。

除了药物之外，还有其他办法用于心房颤动患者的卒中预防吗？

对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可考虑选择左心耳封堵术预防脑卒中。

通过以上关于房颤患者卒中预防知识的介绍，您对房颤的危害以及在什么情况下用药会有初步的认识，如果您是房颤患者，请您于专科门诊接受专业的评估和用药指导！

房颤导致卒中是可以预防的，其中抗凝治疗是最有效的方法之一，但大部分心房颤动患者对于心房颤动抗凝的重要性和规范化缺乏足够的认知和重视。对已经发生房颤的患者来说，要把预防脑卒中当成“头等大事”，加强对非持续性房颤的监测，通过及时、正确的抗凝治疗，降低卒中风险。另外，日常饮食要清淡、低盐，少吃高脂肪、高胆固醇食物等。避免过饥过饱、贪多求快、大喜大悲等，以免加重心脏负担，诱发或加重心律失常。只有重视心房颤动患者的卒中预防，提升对规范抗凝治疗的认知，保护好心血管，才能远离脑卒中。

何佳编辑整理

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