手功能论坛解读阻碍脑卒中后手功能康

阻碍脑卒中后手功能康复的

肩手综合征

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终

盛

宴

在12月10日的“手功能康复论坛”上，中国康复医学会手功能康复专业委员会副主任委员虞乐华教授给在座的众多专家、学者带来了一场精彩的学术演讲。从卒中后可能出现的并发症的角度讲述了卒中后康复应重视并发症的出现，时刻注意患者相关症状表现，及时做好预防工作。

首先，虞乐华教授列举了三大发生在肩部影响卒中后康复的并发症，分别是肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征，这同时也在提醒我们要做好对这三种并发症辨别诊断工作。

其次我们要知道肩手综合征（shoulder-handsyndrome,SHS）的定义，又称反射性交感神经营养不良、痛性营养不良及复杂性区域疼痛综合征（CRPS）等，伴随手及腕关节症状，常在偏瘫后2周—4个月出现。

前面我们提到了要把三种并发症做好鉴别诊断，那么根据哪些症状才能判断肩手综合征呢？首先，我们要确定肩手综合征会出现三个部位即肩关节、腕关节、手部的表现，肩关节：活动度降低，肩部疼痛、敏感；腕关节：伸展时疼痛，腕骨肿胀；手部：掌骨肿胀疼痛，指间关节活动度降低。其次，根据三个部位症状的出现与否来确诊肩手综合征。我们分为四个等级，即确诊、可能、怀疑、排除。确诊是肩、腕、手的症状都要存在；可能是腕、手症状同时存在；怀疑是腕、手的超敏和肿胀都要存在；排除是只有单纯的腕、手的肿胀。

我们了解症状以后，要知道症状的发生因素，主要有以下三种因素，一、创伤外伤：造成软组织损伤，比如过度牵拉；二、不适当运动：造成腕关节及手指过度活动或持续性受压；三、反射性交感神经营养不良。我们可以从外力因素、生活习惯因素等方面去观察患者平时生活、治疗过程中可能会牵涉到以上因素的行为，来加以避免。

当然，我们从定义上也能得出这个症状在某些程度上是神经性问题，我们可能还要从神经层面做更深层次的思考，从中枢神经、周围神经、自主神经以及心理方面做机制性的研究。

现在主流研究发现的病理性机制大概是这样的：脑卒中后因皮质兴奋性改变导致丘脑灌注不足，从而导致内源性抑痛能力下降，出现中枢敏化现象，即表现为肩、腕、手部的敏感度上升，从而导致关节的活动不利，进而加重关节活动度的下降；局部交感神经高反应，出现外周敏化现象，即表现为肩、腕、手部出现自发性疼痛；同时局部炎症因子的释放会导致肢体的肿胀。

如果我们放之任之，会造成一个递进性、不可逆转的手及上肢功能全面衰退过程，最终导致废用手的结果。

我们要做的更多的是预防，因为一旦症状出现，我们的治疗效果将无法预期，我们要尽最大努力将症状发生的可能变为零。我们从三个方面进行预防：避免可能性损伤、确保正确运动形式、鼓励患者主动运动。我们用到的治疗技术：体位摆放、关节活动度的维持、上肢主动活动、同时，要避免治疗和生活上对患肢的牵拉。

在评定过程中，主要从关节活动度、运动感觉、本体感觉、疼痛程度、肿胀程度、认知功能、外周神经损伤表现来评定。在这里我们要注意几点，一、要判断患者的主动运动是否存在，根据主动运动存在程度来判断给予的运动量。二、是否存在单侧忽略问题，若患者存在单侧忽略问题，我们治疗过程中可能还要借助其他治疗手段让患者首先意识到患肢的存在。

一旦出现肩手综合征，我们现阶段可以考虑到的治疗分别有：

PT治疗：抬高患肢，是为了保护肩关节，防止产生二次损伤，出现其他并发症，如肩关节半脱位。主/被动运动疗法，分别有关节被动活动、关节松动、肌力训练，这是为了最大程度维持或改善正常关节活动度以及肌力。神经肌肉电刺激，刺激脊髓纤维，从而抑制小直径痛觉传导纤维的活动。冷疗，主要起到降低皮温、止痛的作用。推拿，一方面是降低不利张力外，还可以给予一定的感觉刺激来刺激肩周无力肌群。

OT治疗：压力疗法，改善患者手部肿胀。肩托：减小手部水肿的发生、发展。感觉再教育训练，视觉与触觉信息结合使大脑重新学习手部发出的新语言。镜像疗法，主要是为了缓解疼痛。

药物治疗：分为口服药和局部注射药物，主要使用的为抑制疼痛药物。

对于脑卒中后肩关节可能出现的并发症，我们首先要做好辨别诊断的工作，这是最重要的。尤其是对于长期居于一线的治疗师来说，他们已经有丰富的临床经验，但是有时候经验也会使人盲目，所以要时刻提高警惕，做好就对疾病的诊断和辨别诊断，以及对功能障碍的精确评估。

其次，症状发生前要做好预防，熟记危险因素，加以防范。症状发生后要做好诊断，再通过相应的评定，采取有效的治疗手段。

主讲人简介

虞乐华

主任医师教授博士生导师

中国康复医学会

手功能康复专业委员会

副主任委员

主任医师、教授、博士生导师，重庆医院康复医学科主任／医院副院长，中国康复医学会烧伤治疗与康复医学专业委员会副主任委员

中国生物医学工程学会体外反搏分会常务委员，重庆市康复医疗、疼痛医疗质控中心副主任，重庆医师协会疼痛医师分会会长，重庆市康复医学会副会长，重庆市残疾人康复协会肢体残疾康复专委会主任委员。

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