谭兰痴呆的临床诊断思维

学者介绍：谭兰，医院神经内科，教授，主任医师。

一、痴呆的定义和病理解剖基础

痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，其特征：

（1）是后天获得的而非先天的智能损害或精神发育迟滞；

（2）必须具备以下精神活动中的任何3个项目障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）；

（3）强调逐渐起病和病情的持续进展，这样可以排除诸如急性脑血管病所引发的暂时性意识障碍、谵妄、抑郁导致的假性痴呆和药物毒物引发的短暂智能下降；

（4）存在社交或职业功能缺陷。

痴呆是脑功能抑制或损坏的病理状态，从解剖生理角度来说，痴呆分为5类，即皮质性痴呆（阿尔茨海默病）、半卵圆性痴呆（帕金森症候群）、边缘性痴呆（Korsakoff症候群）、丘脑性痴呆（多见于血管性丘脑性痴呆）和脑干网状结构性痴呆（进行性核上性麻痹等）。

二、痴呆的临床诊断思维

痴呆的诊断需要根据病史、体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查等结果综合分析，做出痴呆及其病因的诊断。痴呆的诊断往往是循序渐进的，不是一蹴而就的，由于痴呆患者存在认知障碍和自知力缺乏，医师需要与患者和知情者多次交流，使病史和症状应尽可能获得知情者的证实或补充。

1．询问病史：现病史采集着重询问认知障碍的发病时间、起病形式（急性、亚急性、隐袭）、具体表现和进展方式（进行性进展、阶梯式发展，有无波动），诊治经过及转归。既往病史应注意询问有无导致痴呆的疾病（如脑血管病、帕金森病、外伤等）以及其他伴随疾病，关于脑血管病的危险因素如高血压、糖尿病、吸烟史、亲属卒中史和高脂血症等也应一并了解。根据现病史和既往史可初步诊断患者是否患有痴呆，以及初步判定痴呆的可能原因，有些突出的症状表现可以帮助提示痴呆的可能病因。痴呆患者特征性表现与痴呆的可能病因见表1。

2．体格检查：体格检查对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用。有些典型的体征可以帮助提示痴呆的可能病因。痴呆患者特征性体征与痴呆可能病因见表2。

3．神经心理学检测：神经心理学检测包括认知评估、精神行为症状的评估、日常能力评估、伴随疾病评估。其可用于鉴别正常老化、轻度认知损害（mildcognitiveimpairment，MCI）、非痴呆性认知功能损害、早期痴呆等；检测由轻度认知损害、非痴呆性认知功能损害向痴呆或阿尔茨海默进展的风险，帮助判断痴呆的类型及原因，并且通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归，因此在痴呆的诊断过程中占重要地位。不同临床评价项目常用的神经心理测试量表见表3。

临床上常用简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination，MMSE）、蒙特利尔认知评估（montrealcognitiveassessment，MoCA）来评定认知状况。MMSE可用于痴呆的筛查，但对鉴别MCI和痴呆作用有限。MoCA敏感度较MMSE高，旨在筛查MCI。鉴别血管性痴呆常选用Hachinski缺血量表（HachinskiIschemicScore，HIS），排除因抑郁所致的假性痴呆，常选用汉密尔顿焦虑量表（hamiltonanxietyscale，HAMA）。临床痴呆评定表（clinicaldementiaratingscale，CDR）、日常生活能力量表（activitiesofdailyliving，ADL）可用来评定痴呆的严重程度。Mattis痴呆评定量表可鉴别阿尔茨海默病和帕金森痴呆；韦氏记忆量表可鉴别阿尔茨海默病和血管性痴呆，并可鉴别阿尔茨海默病和路易体痴呆；波士顿命名测验联合其他检查可鉴别额颞叶痴呆和阿尔茨海默病。尽管神经心理学测试具有重要的作用，但是痴呆的诊断和鉴别诊断需要医师从临床上综合判断。

4．其他辅助检查：对所有首次就诊的患者应进行以下核心辅助检查：全血细胞计数、血沉、血电解质、血糖、肝肾功能和促甲状腺激素（TSH）水平以及结构性影像学检查（颅脑CT或MRI）。

5．痴呆的诊断流程：第1步首先在临床上确定患者是否有痴呆；第2步是确定引起痴呆的原因，进行鉴别诊断；第3步明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征，确定目前能够治疗改善的情况。明确患者是否是痴呆，与谵妄、抑郁导致的假性痴呆以及老年健忘症等的鉴别十分重要。

来源：王梓炫，谭兰，郁金泰．痴呆的临床诊断思维［J／CD］．中华诊断学电子杂志，，3（2）：-．