孙钦建教授解读缺血性脑卒中患者机械取栓失

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文献导读

机械取栓是治疗近端动脉闭塞相关的急性缺血性卒中安全有效的方法。但13.8~27.6%的患者存在再通失败，这通常是由于血栓无法通过机械手段清除，或成功再通后又出现闭塞而导致。

在机械取栓中进行抗血小板治疗可有效防止原位血栓形成。替罗非班是一种速效高选择性非肽GPIIb/IIIa受体拮抗剂，有研究证实静脉输注替罗非班是治疗急性缺血性卒中安全且有效的方法。

本研究通过对缺血性卒中患者机械取栓失败后动脉内应用替罗非班，对比症状性颅内出血(sICH)发生率和90天的改良Rankin量表（mRS）评分，以评估替罗非班的安全性及有效性。

本期点评专家：孙钦建教授

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摘要

目的

评估因前循环大动脉闭塞导致的缺血性卒中患者机械取栓失败后低剂量动脉内输注替罗非班的安全性。

方法

共纳入例接受血管内治疗的急性前循环缺血性卒中患者。患者进行机械取栓的标准如下：(1)被诊断为急性缺血性卒中；(2)≥18岁；(3)大脑前循环有一主要大动脉闭塞；(4)卒中前改良Rankin量表（mRS）得分2分；(5)治疗前NIHSS5分；(6)卒中发作6h内。根据有无接受动脉内替罗非班治疗，患者被分为非替罗非班组（n=）和替罗非班组（n=）。动脉内替罗非班给予标准：(1)在初次尝试机械取栓后，靶动脉仍然闭塞；(2)靶动脉在再通后不久重新闭塞；(3)血栓栓塞导致下游动脉闭塞；(4)初次取栓后严重残余狭窄(70%)，阻碍了缺血区域的有效再灌注；(5)发生动脉壁明显病变，如动脉夹层。替罗非班使用剂量：通过微导管向闭塞处注入0.25~1.0mg替罗非班。速率为1mL/min(0.05mg/mL)，通常只注入1次，如果靶动脉未达到mTICI2b/3级则注入第2次，最大剂量不超过1mg。主要的安全性指标为症状性颅内出血(sICH)。主要的有效性指标为90天功能结果改善，用改良Rankin量表（mRS）评估，mRS（0~2）被定义为良好。

结果

替罗非班组的sICH发生率与非替罗非班组无显著性差异（p=0.），动脉内应用替罗非班不会增加颅内出血的发生率；动脉内替罗非班治疗不会增加卒中后90天的死亡风险(P=0.)；与未接受替罗非班治疗的大动脉粥样硬化（LAA）卒中患者比较，接受替罗非班治疗的患者死亡率降低(11.3%vs23.4%；P=0.)。接受或未接受替罗非班治疗的患者ICH在出血性脑梗死（HI）、脑实质出血（PH）、蛛网膜下腔出血（SAH）等出血类型之间的总体分布无显著性差异(P＞0.05)；当患者在机械取栓前进行静脉溶栓（未使用替罗非班）和不进行静脉溶栓（使用替罗非班）时，sICH发生率无显著性差异（p＞0.05）。

结论

动脉内低剂量替罗非班对于机械取栓失败后的前循环大动脉闭塞引起的缺血性卒中是相对安全的。需要进一步的研究来证实替罗非班作为血栓切除术辅助治疗的有效性。

引用本文：

ZhangS,HaoY,TianX,etal.SafetyofIntra-ArterialTirofibanAdministrationinIschemicStrokePatientsafterUnsuccessfulMechanicalThrombectomy.JVascIntervRadiol.;30(2):-.e1.doi:10./j.jvir..08.

专家点评

责任动脉内应用替罗非班在急性大血管闭塞性脑卒中的血管内救治中是非常重要的应用方案，更是取栓失败的一种重要的补救性措施。研究表明，颅内动脉粥样硬化导致的大血管闭塞在我国的发生率非常的高，血管内治疗联合动脉内药物可以显著的提高闭塞血管再通的比例，使更多的患者获益。目前在急性缺血性脑卒中血管内治疗手术当中，应用替罗非班非常的普遍，但在临床指南和药物说明书中没有明确的应用在急性缺血性脑卒中的治疗方案。多项研究表明，动脉内给予低剂量替罗非班对于机械取栓失败后的前循环大动脉闭塞引起的缺血性脑卒中是相对安全的，提高了血管再通的比率，而并不增加症状性颅内出血的风险。替罗非班作为一种快速起效的静脉抗血小板药物，通过竞争性抑制纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体结合，作用于血小板聚集的最终通路抑制血小板聚集，具有快速，强效，可逆的特点，其可靠性在具有相同病理生理过程的急性冠脉综合征的介入治疗中得到了充分的验证。有研究表明，静脉应用替罗非班在急性缺血性脑卒中患者当中是安全的，然而近期有研究表明静脉内使用高剂量的替罗非班应用在急性缺血性脑卒中血管内治疗后的患者中，可以明显的增加颅内出血的风险以及临床预后较差。因此，本研究使用了低剂量的替罗非班，通过微导管向动脉血管闭塞处注入0.25~1.0mg的替罗非班，速率为1ml/min(0.05mg/ml)，通常只注入1次，如果靶动脉未达到mTICI分级2b以上的血流，则注入第二次，最大剂量不超过1mg，从结果来看，该剂量没有增加症状性颅内出血的风险，取得了不错的效果，值得进一步临床推广。文章回顾性的分析了我国21个卒中中心的例接受血管内治疗的急性前循环缺血性卒中患者，其中例接受了低剂量替罗非班的治疗，例患者没有使用替罗非班。结果发现，接受或未接受替罗非班治疗的患者，颅内出血在出血性脑梗死，脑实质出血，蛛网膜下腔出血等出血类型之间的总体分布无显著性差异；当患者在机械取栓前进行静脉溶栓(未使用替罗非班)和不进行静脉溶栓(使用替罗非班时)，症状性颅内出血的发生率无显著性差异。此外，急性缺血性脑卒中血管内治疗后应用或不应用替罗非班在临床预后这一方面基本上是无明显差异的。总之，这一研究与我们的临床经验基本上是一致的，提示在急性大血管闭塞性脑卒中患者行介入取栓后应用小剂量替罗非班给予使用微导管动脉泵入是合理的，其没有增加症状性颅内出血的发生率，且有可能改善出院后神经功能的预后，为支架取栓失败后的患者提供了优化的治疗方案，是一种有效的补救措施。当然，这种有效的措施是否显著的改善患者出院后神经功能的临床预后，还需要更优化的方案，更多的入组病例以及通过更大规模的前瞻性研究获得。

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