询证医学证据之中国缺血性脑卒中急性

缺血性卒中是最常见的卒中类型，近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%?5.2%，3个月时病死率9.6%，死亡/残疾率为37.1%，1年病死率11.4%?15.4%,死亡/残疾率33.4%?44.6%。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期防再复发。缺血性卒中急性期诊疗对减少残疾、死亡及降低复发率具有至关重要的作用。近年来，多项大型临床研究推动了缺血性脑卒中急性期诊治指南的更新，中华医学会神经病学分会先后发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》、《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》和《中国重症脑血管病管理共识》等多项指南与共识，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会在现行指南/共识的基础上，结合最新研究进展与我国国情，特制定本规范，指导开展缺血性脑卒中急性期诊疗活动。

第一节院前处理

尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者医院进一步诊治。

第二节急诊处理

一、建立脑卒中诊治快速通道

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成，我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

二、病情评估

(一）病史和体征

1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及嗜酒等）；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.体格检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3.量表评估疾病严重程度：常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(）。(2）美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS），是目前国际上最常用量表。(3）斯堪的纳维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS）。

(二）脑及其血管检查

在选择有关检查时，应根据患者病情、医院条件及治疗方案选择合适的方法。注意勿因检查而延误治疗时机。

1.脑部检查：常用检查方法包括计算机断层扫描(CT及磁共振成像(MRI），脑病变检查是所有疑似脑卒中患者必须完成的检查项目。

(1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

(2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。

(3）磁共振成像(MRI）：常用序列包括T1加权、T2加权及质子相、弥散加权成像(DWI）、灌注加权成像(PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI）等。弥散加权成像(DWI）在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感；MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。

2.脑血管检查：常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA）等。

(三）实验室检查

对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。

三、诊断及病因分型

(一）诊断

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的定义，急性缺血性脑卒中(急性脑梗死）诊断需符合如下标准：急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上(当缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。

(二）病因分型

对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。

第三节救治原则

一、一般处理

1.气道与呼吸功能维持：应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开）及辅助呼吸。

2.心脏监测：应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

3.体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38℃的患者应给予退热措施。

4.血压管理：目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据，遵循我国现行指南：

5.血糖管理：

(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。

(2）血糖低3.3mmol/L时，可给予10%?20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。

6.营养支持：

(1）建议对患者进行定期营养风险评估；

(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能；

(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食。

二、专科处理

(一）溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现有指南推荐“时间就是大脑”的原则、在时间窗内开展溶栓治疗。

(二）血管内介入治疗

(三）抗血小板治疗

(四）抗凝治疗

(五）降纤治疗

(六）扩容治疗

(七）扩张血管

(八）其他改善脑血循环药物

(九）神经保护

1.神经保护剂的疗效与安全尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

2.缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗。

3.依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦等药物开展了随机临床研究，在临床实践中可根据具体情况个体化使用。

(十）其他疗法

(十一）中医中药

三、急性期并发症的处理

四、早期康复

卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。

卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理

等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。

五、早期开始二级预防

急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防，应遵循目前指南。

赞赏

长按







































北京中科医院是真是假
乌鲁木齐治疗白癜风最好的医院