每周一例

病例资料

48岁，女性。既往酒精依赖。来诊2个月前该患为娱乐用了一周的吗啡、羟考酮和海洛因，用到第7天时，出现昏睡发作，大约持续24小时，其后2天内唤醒困难，没有就医，其后恢复到发病前状态。第3周时患者摔倒磕到头部后头痛，第2天患者出现行为异常并逐渐加重，表现为：患者与近期去世的一个亲戚的骨灰一起睡觉，用梳子刷牙，穿着衣服洗澡，不穿衣服到外面，不认识家人，其丈夫带她来就医。神经科查体发现她不能执行指令或正确回答问题，失用、失语、选择性缄默，膝反射亢进、掌颌反射阳性、宽步基，其他检查患者不能配合。

初步诊查时鉴别诊断考虑到感染、恶性肿瘤、代谢性、脱髓鞘疾病或精神疾病。患者尿样药物筛查阴性除外中毒，尿液分析显示泌尿系感染（硝酸盐阳性，每高倍视野白细胞2个、红细胞68个，大量细菌）。脑脊液化验不支持感染、恶性肿瘤或炎症。没有检测到特定的血清学感染指标或自身免疫标志物，没有一氧化碳和重金属中毒的表现，血、尿和脑脊液生化学无异常，脑电图显示弥漫、间断多项慢波，符合脑病表现，平扫MRI显示幕上融合性白质病变、皮层轻度弥漫性水肿，支持弥漫性脑炎(图A–C)。1周后复查MRI显示幕上白质病变没有变化，无强化，弥散受限，U纤维未受累。脊柱MRI没有强化病灶，脑血管造影没有血管炎改变。

图轴位MRI弥散加权像(A)、T2(B)、T2Flair(C)序列均显示双侧对称性脑室周围白质高信号。HE染色×(D)、×(E)显示白质内细胞增多，系星型胶质细胞增生和小胶质细胞激活所致。

病例分析

弥漫性白质病变见于脱髓鞘疾病、炎症、缺氧、代谢性、遗传和中毒。脱髓鞘疾病包括多发性硬化、进行性多灶性白质脑病(PML)、可逆性后部白质脑病(PRES)、原发性中枢性神经系统血管炎、常染色体遗传的皮质下梗死伴白质脑病(CADASIL)，需要鉴别。另外白质消融性脑白质病（vanishingwhitematterdisease）、成人发病的常染色体遗传的脑白质营养不良(ADLD)。脑活检病理分析发现脑白质大量单发或成群的空泡，与皮质比较，白质内更多的星型胶质细胞增生和小胶质细胞激活；未见淋巴细胞、巨细胞、巨噬细胞、病毒包涵体、缺氧或缺血改变(图D,E)；神经髓鞘固兰染色显示斑片状髓鞘脱失。

诊断考虑：阿片类物质导致的海绵状白质脑病和脑损伤。经验性的用皮质类固醇激素，1周后自主神经功能紊乱、腱反射亢进、去皮层发作、震颤、木僵状态，转入ICU，气管插管，给予劳拉西泮和支持治疗。病人没有好转，来诊7周后死亡。临床、影像改变和脑组织活检结果及病程支持阿片类物质导致的海绵状白质脑病。

中毒性白质脑病（toxicleukoencephalopathy，TLE）是一组表现差别非常大的白质病变。导致TLE包括但不限于苯二氮唑类、美沙酮、羟考酮、一氧化碳和甲氨蝶呤，机制不明。这些制剂常用，但很少有导致TLE的报道，无法预测其发病。本例特殊临床表现、影像学改变和病例特点与海洛因所致的TLE相似。

海洛因所致的TLE临床分3期：1期表现为小脑功能障碍，包括肢体共济失调、步态异常、轮替运动障碍和轻度球麻痹；2期表现为小脑功能异常症状加重，反射亢进、原始反射、舞蹈徐动、肌阵挛和痉挛性瘫痪；最后表现为无动性缄默、高热、去皮层状态。MRI典型改变为小脑和大脑半球后部T2加权高信号，不强化。U纤维和灰质不受累不支持缺氧性损伤。组织病理学改变包括空泡变性、星型胶质细胞增生，少突胶质细胞和轴突减少，没有髓鞘破坏产物。

该病例特殊之处在于摄入海洛因后发病延迟。现在还没有有效治疗海洛因TLE的方法，死亡率23%。除以上提到的药物外，还有许多其他物质可能导致TLE或其它神经系统功能障碍，临床中需注意。

原文

NavinK.Kesari，TiffanyFleet，BaderAlenzi，J.ClayGoodman.MysteryCase:A48-year-oldwomanwithbizarrebehavior,neurologicsymptoms,andprogressivedecline.Neurology;90:-.

（葛永桂编辑）

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