麻醉药物与抗抑郁药物的相互作用

麻醉药物与抗抑郁药物的相互作用

单胺氧化酶抑制剂

单胺氧化酶MAO是生物体内的一种重要代谢酶，可催化大约15种生物胺类物质的氧化脱氨基反应，主要有两种同工酶，其中A型MAO可降解去甲肾上腺素、肾上腺素和5-羟色胺；B型MAO可降解苯乙胺、苄胺等非极性的芳香胺类物质；而多巴胺和酪氨酸则可被A型或B型MAO共同降解。单胺氧化酶抑制剂MAOI是最早用于治疗抑郁症的药物，其经典药物有苯乙肼、异卡波肼、超苯环丙胺等，可通过与MAO的不可逆性共价结合，抑制MAO的功能。另外，这类药物还能抑制肝脏微粒体酶等其他酶系统，并具有明显的肝脏毒性作用，可影响肝脏对许多药物的代谢。一般情况下，停药2周后肝脏的MAO才能通过缓慢的合成过程恢复其原有活性。目前，这些药物正逐步退出临床，而被新型的MAOI所代替。这种新型药物能通过可逆性竞争过程，特异性抑制A型MAO(例如吗氯贝胺），或B型MAO(例如司来吉林)，所以副作用明显减少，而且停药后MAO的功能可很快恢复。

单胺氧化酶A抑制剂的作用机理

MAOI能够与许多麻醉药物发生相互作用。MAOI可减慢巴比妥类药物在肝脏的代谢，提高其血药浓度，手术中宜适当减少巴比妥类药物的用量，以策安全；而MAOI与依托咪酯、丙泊酚、苯二氮草类药物或神经安定类药物联合应用则较为安全，罕有严重不良反应的发生。即使长期服用MAOI，患者仍可应用吸入麻醉药和氧化亚氮进行全身麻醉。但需要指出的是，由于MAOI对肝脏微粒体酶的抑制，它们可增强氟烷的肝脏毒性作用，而且还可提高心肌对肾上腺素的敏感性，故手术中容易发生心律失常。

服用MAOI的患者应用拟交感神经药物必须谨慎。由于MAOI可引起神经末梢内去甲肾上腺素大量蓄积，联合应用间接作用的拟交感神经药物(例如麻黄碱、间羟胺、苯丙胺等)后，可引起体内蓄积的去甲肾上腺素大量释放，从而导致剧烈的肾上腺素能反应，甚至引起高血压危象。所以，临床上应避免联合应用这两类药物，对兼有直接和间接作用的多巴胶也相对禁忌。MAOI与直接作用的拟交感神经药物(例如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、甲氧胺、去氧肾上腺素等)联合应用则较为安全，只是有时可导致作用时间延长。

必须强调的是，MAOI与哌替啶之间相互作用可引起两种不同类型的不良反应。I型不良反应呈现为兴奋性反应，患者表现为突发的激动、谵妄、头痛、低血压或高血压、高热和惊厥，甚至出现昏迷和死亡，造成此类反应的原因是哌替啶阻断了突触前膜对5-羟色胺的摄取，从而增强单胺氧化酶抑制剂升高脑内5-羟色胺浓度的作用，而且哌替啶分解后生成的致惊厥作用代谢物—去甲哌替啶也参与了这一反应。Ⅱ型不良反应呈现为抑制性反应，患者可出现呼吸抑制，心血管虚脱或昏迷。此反应尤为凶险，主要原因是MAOI对肝脏代谢哌替啶的N-脱甲基酶的抑制，使哌替啶在体内大量堆积，改用新型MAOI，可明显减少联合应用这两类药时严重不良反应的发生。虽然个别报道称MAOI与吗啡或喷他佐辛联合应用时也有类似严重不良反应的发生，但目前大多数学者认为，除了哌替啶之外联合应用其他阿片类药物与MAOI仍较安全。需要注意的是，苯哌利啶可代谢生成哌替啶、去甲哌替啶和尼酸，也应禁忌与MAOI联合应用。

哌替啶药代动力学

既往一直主张手术前应停用MAOI2~3周。新近的观点则认为，只要做好认真的手术前准备，服用MAOI的患者即使手术前不停药，仍能以较小的风险接受麻醉，尤其是在新型MAOI问世之后，服用此类药物患者的麻醉风险更是明显降低。

环族抗抑郁药物

三环类抗抑郁药物包括丙咪嗪、氯丙咪嗪、多塞平和阿米替林等，它们可阻断突触前膜摄取去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺，增加中枢和外周肾上腺素能神经的功能，是治疗抑郁症的一类经典药物。由于具有明显的抗胆碱作用和心脏毒性作用，目前它们正逐渐被新型的四环类抗抑郁药物，例如马普替林、米安色林等所取代。虽然这类药物在围手术期可引起一些严重的不良药物相互作用，但只要手术前做好周密的麻醉计划，并准备好应急措施，则能避免和减轻这些不良反应，故手术前不必停药。

环族抗抑郁药物药理作用

环族抗抑郁药物在提高中枢神经系统兴奋性的同时，可降低机体的惊厥阈值，尤其是四环类抗抑郁药物——马普替林，该作用较传统的三环类抗抑郁药物更强。因此，在恩氟烧麻醉时有诱发患者癫痫发作的可能。在异氟烧麻醉下，不会出现脑电图的棘波活动，可避免发生此种不良反应，所以更适宜在服用该类药物的患者应用。

三环类抗抑郁药物具有中枢和外周双重性抗胆碱能作用。当围手术期与其他具有抗胆碱能作用的药物联合应用时，可增强其抗胆碱能效应，使患者在手术后出现意识模糊、定向力障碍、幻觉和谵妄等“中枢性抗胆碱综合征”的表现。因此，围手术期需要服用此类药物的患者(尤其是老年人)，手术前应适当降低阿托品或东莨菪碱的用量，或选择无中枢神经系统作用的抗胆碱药物，例如后马托品、溴化甲基东莨菪碱、格隆溴铵或盐酸戊乙奎醚等作为手术前用药。

三环类抗抑郁药物可增强患者对肾上腺素、去甲肾上腺素等拟交感神经药物的反应，容易导致高血压和心律紊乱等反应，甚至可引起中风和死亡。据报道，三环类抗抑郁药物与氯胺酮、泮库溴铵等具有内在性拟交感神经作用的药物联合应用也能发生升压反应和心脏毒性作用，而且三环类抗抑郁药物可增强氟烷和恩氟烷的致心律失常作用。为此，长期服用三环类抗抑郁药物的患者手术中宜采用异氟烷麻醉，并应避免应用具有拟交感神经作用的药物，如果必须应用这些药物，则应酌情减量。一旦发生高血压危象，应给予α肾上腺素能受体阻滞剂或血管扩张药进行治疗。在实施局部麻醉时，局部麻醉药液中应加入不与三环类抗抑郁药物发生相互作用的血管收缩剂，例如合成多肽类升压药苯赖加压素，浓度宜控制在0.03U/ml，总量少于8ml。

参考资料：现代麻醉学（第4版）