急性肾损伤高钙血症和溶骨性病变2

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高钙血症如何引起AKI？

本例PRES可能原因是什么?

本例高血钙最可能的机制是什么？

高钙血症如何引起AKI？肾小球滤过率可逆性下降，部分原因可能是严重高钙血症直接引起肾脏血管收缩所致。1项高血钙和正常血钙大鼠肾血流和肾小球滤过率的比较性研究证实了这一点。另外，容量消耗通过数种机制加速了肾功能恶化。尿液浓缩功能异常导致多尿和烦渴，也是一个重要的机制：集合管水通道蛋白2（AQP2）下调和髓质钙盐沉积引起肾小管间质损伤。有研究证实高钙血症大鼠与对照组比较，AQP2失调导致集合管AQP2表达显著减少，但其分子机制仍然不清楚。还有，Henle袢升支粗段基底外侧膜上的钙敏感受体活化，会使钙离子重吸收减少。钙敏感受体激活，Henle袢升支粗段（腔膜）上的钠/钾/氯转运蛋白被抑制，钠氯重吸收减少，反过来导致尿钙排泄增加。另外，高钙血症诱导前列腺素E2生成，降低Henle袢中氯化钠重吸收。高钙血症引起的AKI，通过盐水扩容降低血清钙，一般是可逆的。本例血清肌酐逐渐改善从.66umol/L降至99.89umol/L。严重高钙血症对其他系统的影响见Table2。?

Table2严重高钙血症对各系统的影响

?

系统

病理生理

特点或症状

神经

脑血管收缩、内皮功能紊乱和系统性炎症

神经元外环境高钙导致钙离子内流进入神经元，引起神经递质释放进入突触间隙

可逆性后部脑病综合征

精神错乱、注意力不集中、混乱、昏睡、昏迷

肌肉骨骼

神经肌肉兴奋性增加

肌肉无力，反射减弱

心血管

急性高钙血症致心肌动作电位缩短

QTc缩短导致ST段抬高

ECG显示QT缩短，心动过缓，高血压

ST段抬高疑似MI

胃肠道

胰管内钙质沉积、胰腺实质钙激活胰蛋白酶原

钙促进胃泌素分泌增加

自主神经功能紊乱、平滑肌张力下降

消化性溃疡

便秘

ECG心电图；MI心肌梗死

本例PRES可能原因是什么?除了严重高血压，尿毒症和高钙血症也可导致PRES（独立于高血压）。尿毒症患者，蛋白结合尿毒症毒素可引起内皮细胞毒性是可能的机制，如非对称性二甲基精氨酸、同型半胱氨酸、晚期糖基化终产物、对甲酚硫酸酯、硫酸吲哚酚。高钙血症导致PRES的两种机制：炎症状态和血管反应性改变引起的血管痉挛导致内皮细胞损伤。高血压危象时，动脉血压快速上升超过大脑自身调节的范围，出现大脑过度灌注；大脑屏障破坏，引起血浆和大分子物质渗出。后颅窝交感神经分布较少，使得这一脑区特别脆弱。本例患者，10周后再次磁共振成像显示枕叶高信号病灶几乎完全消失。本例高血钙最可能的机制是什么？恶性肿瘤导致的高钙血症可能由于PTH相关多肽（PTHrPs）和骨溶解转移所致，也可见于异位1α-羟化酶活化，导致1,25-二羟胆钙化醇形成和异位PTH产生。本例患者骨髓瘤影像学检查呈阴性，淋巴结广泛肿大，提示淋巴增生性疾病；骨髓穿刺确诊为侵袭性B细胞淋巴瘤。约~10%淋巴瘤患者发生高钙血症，但骨质溶解和血钙升高为首发表现的淋巴瘤并不常见。淋巴瘤高钙血症一般由PTHrP或异位1α-羟化酶活化介导。在广泛的骨溶解病灶中，转化生长因子β（刺激局部产生PTHrP）局部释放或引起骨重塑的各种细胞因子局部释放，是本例高钙血症可能的机制。最后诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤伴骨髓受累

编辑屈凯审稿程小红

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