连载中国急性缺血性脑卒中诊治指南20

Ⅳ急性期诊断与治疗

一、评估和诊断

脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

（一）病史和体征

1.病史采集询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2.一般体格检查与神经系统体检评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。

3.可用脑卒中量表评估病情严重程度常用量表有：①中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（）。②美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。③斯堪地那维亚脑卒中量表（ScandinavianStrokeScale，SSS）。

（二）脑病变与血管病变检查

1.脑病变检查：

（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。

（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。

（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。

2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。

颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。

MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%～%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

（三）实验室及影像检查选择　

对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。

所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。

部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。

（四）诊断　

急性缺血性脑卒中的诊断可根据：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；④脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；⑤脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（五）病因分型　

对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。

（六）诊断流程　

急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：

①是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

②是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。

③脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。

④能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。

⑤病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

推荐意见：

①对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。

②在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。

③应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。

④所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。

⑤用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。

⑥应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6小时内，不过分强调此类检查。

⑦根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。

本文由中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组撰写，以上内容转载自《中华神经科杂志》年43卷第2期

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