阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中的应用建议

缺血性脑卒中是血栓形成的“结果”，但并不是“最终”。

有研究表明，发病后3．0～4．5h内，若血栓长度10mm，此时应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗效果较好；若血栓长度20mm则无效。

抗凝治疗不能替代溶栓治疗。抗凝治疗适用于高凝状态、心源性栓塞、不稳定的颈动脉粥样硬化斑块、颅内或颈部大血管严重狭窄或闭塞、动脉夹层、硬脑膜窦或静脉血栓形成。

指南推荐抗凝治疗，可在谨慎评估风险及效益比后慎重选择；

特殊情况下，溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

阿加曲班是一种合成的低分子左旋精氨酸衍生物。阿加曲班是选择性的直接凝血酶抑制剂，不需要抗凝血酶和辅助因子参与。其作用机制为，通过与凝血酶催化位点可逆性结合，达到直接抑制凝血酶的作用。在直接作用于凝血酶的同时，并不抑制其他丝氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、Xa因子、血纤维蛋白溶解酶和激肽释放酶等。另外，阿加曲班还可抑制由凝血酶介导的内皮系统对内皮素1的释放；抑制凝血酶介导的血管收缩；增强溶栓药物如组织型纤溶酶原激活剂的疗效。它对依附血凝块的凝血酶也有强大抑制作用，其抑制反应快速、可逆，且不产生相关抗体。

凝血酶抑制剂阿加曲班(Argatroban)主要通过肝脏代谢，肾功能损害患者无需调整用药。与肝素比较，具有直接抑制血凝块中的凝血酶，且起效快、抗凝效果显著、作用时间短、安全性好（出血倾向小）、副作用小、患者易于耐受、无免疫源性等潜在优点。

阿加曲班的抗凝效果，可以通过活化部分凝血活酶时间(aPTT)监测，通常aPTT可延长到正常值的1．5～2．5倍。在停止用药2～4h后，aPTT可恢复到正常水平。

用阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中的临床规范建议：

适应证：阿加曲班适用于发病48h的缺血性脑卒中急性期患者，尤其是已经明确的动脉夹层和早期进展性急性缺血性脑卒中，后循环缺血不适宜溶栓治疗的，动脉源性脑卒中，短暂性脑缺血发作，心房颤动，心房黏液瘤患者。

使用方法：建议严格按照说明书使用。发病时间48h，初始给药按每4小时10mg，持续静脉内泵入，以适当的液体量稀释。第3天改为每12小时1次，每次10mg，静脉滴注3h，2次／d，连续5d，总治疗时间为7d。

注意事项:

(1)应用阿加曲班治疗期间，一般不主张与溶栓剂重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶联合应用，如联合应用时应十分谨慎，需监测凝血指标aPTT。

(2)应用阿司匹林后2～26h仍可使用阿加曲班，需联合应用时应严密监测凝血功能。

(3)不主张与间接凝血酶抑制剂肝素或低分子肝素联合应用；也不主张与华法林等抗凝剂联合应用。

(4)停药后必须立即给予口服抗血小板药物或停药前2d应用华法林等抗凝药物。

(5)建议用药最初48h中，每12小时监测aPTT(aPTT延长控制在正常值1．5～2．5倍)，随后注意复查aPTT，待aPTT恢复正常，可继续应用。有出血并发症时，立即停药并给予新鲜血浆。

(6)急性缺血性脑卒中患者合并糖尿病、高血压[血压≤／mmHg(1mmHg=0．kPa)]、冠心病、肝素诱导的血小板减少症、肾功能不全患者可以应用阿加曲班，合并肝脏疾病患者或肝功能异常患者不建议应用，以防止增加出血转化概率。