西药二血液系统疾病用药第二节抗凝血药

上一期给大家讲解的是：血液系统疾病用药第一节促凝血药

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年

9月28日

第6章血液系统疾病用药

第二节抗凝血药

(一)分类和作用特点

表6-5

抗凝血药的分类、代表药物和作用特点

分类

代表药物

作用特点

维生素K拮抗剂

双香豆素、双香豆素乙酯、新抗凝华法林

①华法林的结构与维生素K相似，可竞争性拮抗维生素K的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子前体

②与肝素相比，优点：口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久；缺点：在体外无抗凝血作用

③应用最广泛的口服抗凝血药

④适用于预防、治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防血栓栓塞并发症

肝素与低分子肝素

依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素

①起效迅速，在体内外均有抗凝作用

②对抗血栓的首选

③对凝血的各个环节均有作用：抑制凝血酶原转变为凝血酶，抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止血小板凝集和破坏

直接凝血酶抑制剂

水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯

①达比加群酯：与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合，阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成

②作用优势：选择性高；与肝素相比，直接凝血酶抑制剂不被血小板所灭活；抗凝作用与维生素K无关

凝血因子Ⅹ抑制剂

磺达肝癸钠、依达肝素、阿哌沙班、利伐沙班

直接凝血因子Ⅹa抑制剂具有下列优势：

①作用直接、选择性高，可逆性抑制游离和结合的因子Ⅹa以及凝血酶原活性

②抗凝血作用强大且不影响已形成的凝血酶的正常生理止血功能；回避因为抑制凝血因子Ⅱa而干扰体内多种生理过程

③在凝血瀑布上游抑制凝血因子可产生更强的抗凝作用

④治疗窗宽，无需监测INR

⑤血浆半衰期均较长，每日仅服用1～2次

⑥对肾脏依赖性小于凝血酶抑制剂达比加群酯，对肾功能不全者的出血、胃肠道的不良反应和出血率较小

(二)典型不良反应和禁忌证

表6-6

抗凝血药的典型不良反应和禁忌证

分类

典型不良反应

禁忌证

维生素K拮抗剂

十分常见出血，早期表现有瘀斑、紫癜等

①对维生素K严重缺乏者，可及时停药

②近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用

③妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”；先兆流产、妊娠期妇女禁用

肝素与低分子肝素

肝素用药过量可出现自发性出血

不能控制的活动性出血者、有出血性疾病及凝血机制障碍者（血友病、血小板减少性紫癜或血管性紫癜）等

直接凝血酶抑制剂

常见出血，高剂量应用时，出血发生率更高

①有出血史、凝血功能异常、严重肝功能不全者

②妊娠及哺乳期妇女

凝血因子Ⅹ抑制剂

大出血、贫血、血小板计数减少等

①对相关药品过敏者

②有明显活动性出血患者、严重血小板计数减少者、凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者

③妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全者

(三)具有临床意义的药物相互作用

表6-7

抗凝血药与其他药物的相互作用

分类

合用药物

相互作用

维生素K拮抗剂

/

维生素K吸收障碍或合成下降，影响本品抗凝血作用

与非甾体抗炎药阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等

增强本品抗凝血作用

与红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类、头孢菌素类抗生素

增强本品抗凝血作用

与甲苯磺丁脲、甲硝唑等

增强本品抗凝血作用

与苯妥英钠、苯巴比妥等

降低本品抗凝血作用

肝素与低分子肝素

/

患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林等口服双香豆素类药可以采取序贯疗法

与可能引起出血倾向的药物（如华法林）

增加出血风险

与阿司匹林及其他非甾体抗炎药

抑制血小板功能，并诱发胃肠道溃疡出血

与双嘧达莫、右旋糖酐等

抑制血小板功能，增加出血危险性

与糖皮质激素、促肾上腺皮质激素

易诱发胃肠道溃疡出血

与阿替普酶、尿激酶、链激酶

增加出血风险

直接凝血酶抑制剂

/

应用期间不能口服奎尼丁类药

与胺碘酮

使达比加群酯血浆浓度提高约50%

与阿司匹林

增加出血的风险

凝血因子Ⅹ抑制剂

利伐沙班与非甾体抗炎药、抗凝血药

注意监测出血和调整剂量

利伐沙班/阿哌沙班与肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草、三唑类抗真菌药或HIV蛋白酶抑制剂（利托那韦）

升高利伐沙班/阿哌沙班血浆浓度，易引起相关出血风险

二、用药监护(★★☆)

表6-8

抗凝血药的用药监护

分类

用药监护

维生素K拮抗剂

注意华法林的起效时间滞后，初始治疗宜联合肝素

监护华法林的初始剂量

注意华法林所致的出血

监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险

服用华法林期间稳定进食富含维生素K的果蔬

服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎

肝素与低分子肝素

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