沈成兴ACS合并糖尿病患者的治疗策略及

ACS合并糖尿病患者发生心血管事件的风险明显高于单纯糖尿病或单纯冠心病的患者。ACS合并糖尿病患者的冠状动脉多呈弥漫及多支损害，支架术中治疗难度大，术后再狭窄率高。针对ACS合并糖尿病治疗策略及预后。《门诊》杂志特别邀请上海交通大医院沈成兴教授分享其在ACS合并糖尿病患者治疗方面的经验及心得体会。

《门诊》

多项研究提示，糖尿病（DM）是支架血栓的独立预测因子。请问合并糖尿病会为ACS患者带来哪些风险？其背后的机制是什么？可否谈一下您的临床体会?

沈成兴教授

糖尿病长期以来被认为是冠心病的等危症。由于糖尿病主要引发的是全身血管病变，而糖尿病导致的低血糖昏迷、高血糖乳酸中毒的病例相对比较少。大多数情况下糖尿病引起血管病变是一个长期、慢性过程，患者长期的血糖增高，多种复杂的病理机制会造成血管尤其是动脉系统的病变，大量研究发现糖尿病患者体内的相关糖基化终产物、氧化产物均明显升高，都会造成动脉血管的损伤。

所有的ACS患者都是急危重症的临床现象，合并糖尿病显然增加了治疗的系统风险，由于这类患者血糖的易波动性，所有的用药必须考虑到可能的血糖影响，背后机制非常复杂，临床上也很警惕此类患者，因为容易发生并发症；由于糖尿病患者几乎都合并了心血管疾病或心、脑、肾血管病变，其中最多的并发症就是急性心血管病变，并且这类患者的最终死因都归结于心血管疾病的进展。

《门诊》

研究表明，ACS合并糖尿病患者发生心血管事件之后，与未合并糖尿病患者相比，其支架内血栓风险显著增加，长期预后也较差。请问出现这样的结果，原因何在？对这类患者治疗时，需考虑哪些因素？

沈成兴教授

一般情况下，糖尿病患者会长期耐受血糖升高的影响，也就是说不到最后关头不大有症状的显现。在这种慢性持续的病理状态下，机体的一些应激反应机制被激活，如免疫防御系统、促凝血系统，患者的血栓形成倾向则显著增高。ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或局部炎症、溃疡的形成，继发体内血小板激活，造成完全或不完全血管阻塞为病理基础的一组临床综合征。合并的DM患者体内血栓形成风险会比其他患者更高，从而可能导致更加严重的血管病变。因此，ACS合并糖尿病患者的支架内血栓发生风险要高于没有合并糖尿病的ACS患者，导致其长期预后也比较差。

由于ACS合并糖尿病患者发生支架内再狭窄的风险也比较高，临床上对这类患者治疗时，医师必定会考虑到再狭窄风险问题。因此，在制定治疗策略的过程中，要考虑患者是否容易发生支架内再狭窄、急性血栓事件及发生血栓事件之后的应对策略等，临床医师要更加谨慎的对待这些患者，尽可能降低风险的发生。

《门诊》

研究数据显示，糖尿病患者非罪犯血管病变的意外事件发生率要高于非糖尿病患者非罪犯血管病变意外事件2倍，您认为临床上该如何对待糖尿病患者的非罪犯血管病变？另外，在非罪犯血管的药物干预方面，您有何观点？

沈成兴教授

对于非罪犯血管而言，如果是比较轻的血管病变，我们会考虑以药物控制为主；如果是比较严重的血管病变，且明显影响了远端心肌的供血，就需要进行干预，及时开通血管，使远端的心肌得到血液供应。相比于非糖尿病患者，此类患者容易发生多支、弥漫性血管病变。大量临床研究表明，对于糖尿病患者发生ACS时，尽可能以干预罪犯血管为主，简化手术，有可能降低患者血栓形成的风险。非罪犯血管病变则择期处理，制定分步治疗策略，可增加患者的临床获益。

药物治疗方面，它涵盖了冠心病的所有二级预防措施，也相应增加了对患者血糖控制方面的治疗。患者的高血糖本身就是一个独立的危险因素，还可能会有吸烟、肥胖等危险因素，这些因素都不那么容易控制。因此，对于这些患者需要强化药物治疗。由于糖尿病患者的“预警系统”常常遭到破坏，患者的感觉一般比较迟钝，如很多患者在客观的体检中发现了心肌严重缺血病变，却没有胸闷、胸痛等主观方面的主诉。因此，临床上要加强对这类患者的临床随访，密切观察其各项指标的变化。

《门诊》

相关研究显示，使用胰岛素治疗糖尿病患者，其血小板反应性会升高，请问是否存在这种机制？多项研究证实，针对此类患者，替格瑞洛对血小板的抑制作用可能会更强，这种较强的抑制作用是否是替格瑞洛为此类人群中带来获益的原因？

沈成兴教授

胰岛素使用之后，糖尿病患者的血小板聚集力是否增强值得探讨，我没有做过这方面的研究。循证医学时代要在尊重实验室研究结果的同时，用科学的态度去怀疑和批判每一项研究结果。设计严谨的大型临床研究会给我们提供符合临床实践的信息，经过临床实践证明该结果对患者有益、安全，才有可能被选择、相信并付诸实践。人的机体非常复杂，外源性胰岛素对血小板的功能一定有影响，机制也会比较复杂，胰岛素抵抗的患者血小板的反应性会增高，血栓的风险也相对高。从替格瑞洛进行的临床研究来分析，它的优势在于其更加强效的抗血小板作用，与受体是可逆性结合，并且不需要肝脏代谢后直接发挥抗血小板作用，此外它还有一种腺苷增强机制。腺苷本身就具有抗血小板的作用，能够强化大约15％的抗血小板作用。对糖尿病患者应用替格瑞洛来强化抗栓治疗，临床抗血栓效果会不错。

需要明确的是，任何一种抗血小板药物都是一把“双刃剑”,我们希望找到一种抗栓和出血平衡恰当的药。PLATO研究提示，替格瑞洛减少缺血性事件的发生，致命性出血发生率并没有显著增加。对广大的中国心脏病患者来说，其缺血事件的权重远远大于出血事件的比例。对医师、患者而言，药物的有效性和安全性平衡非常重要。

《门诊》

通常临床医师在看到造影结果时就要做出治疗策略。请问您在面对这样的情况时，会考虑哪些因素？

沈成兴教授

一般而言，能够引起ACS症状的病变血管都定义为罪犯血管，并且我们所指的ACS罪犯血管一般都是狭窄比较重的血管，肉眼上看常常是85％～95％狭窄以上甚至是完全堵塞的血管。如果患者的血管狭窄在75％以下，TIMI3级血流，通常不会被看作罪犯血管。如果患者临床症状不明显，但血管狭窄也不是很重，约为70％～75％，但在突然血栓形成的基础上，形成了更加严重的狭窄，这种狭窄与其最初的狭窄有着显著的差异性，这种导致缺血事件发生的血管也是罪犯血管，需要及时处理。

有些情况下可以通过一些其他检查，包括心电图的定位、SPECT、心脏负荷超声等方法来帮助判断罪犯血管。对拟诊ACS的患者而言，也需要进行进一步的危险分层，如对于肌钙蛋白酶增高，并且临床症状不能缓解或者心电图有持续动态改变的患者，需要尽早进行血管造影检查，及时准确判断罪犯血管。个人观点是，如果怀疑患者为ACS，应该及时进行冠状动脉造影检查非常重要，进而决定是否要进行对狭窄血管的介入治疗。

《门诊》

就二级预防中的抗栓治疗而言，针对糖尿病的抗栓治疗，您是会采用常规治疗还是会更多







































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