张海澄心律学新进展2014峰回路转

一、心房颤动仍然是心律学研究最热点的方向

　　（一）Lariat左心耳折迭术可降低房颤患者卒中风险

　　房颤患者的主要并发症与血栓形成相关。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。对于那些不能口服抗凝药的房颤患者而言，如何防治血栓成为难题。美国心律学会年会最新公布的研究成果表明，应用Lariat缝合装置（图1）对左心耳进行折迭术（Cinching）预防卒中安全、有效。

　　加利福尼亚－圣弗朗西斯科大学的RandallLee等利用Lariat缝合装置治疗例房颤患者，年卒中或栓塞或死亡的发生率为1.3％，低于年公布的全国房颤患者登记的原始数据（3.9％），这表明Lariat左心耳折迭术在预防房颤患者卒中方面优于药物治疗。

　　该研究包括名非瓣膜性房颤患者（平均年龄为67岁，61％为男性），具有较高的栓塞事件及长期口服抗凝治疗禁忌。CHADS2评分平均为2.4，CHA2DS2-VASc评分平均为3.6，HAS-BLED评分平均为2.8。该研究对例接受Lariat左心耳折迭术治疗的患者平均随访2.2年，在随访期间4例出现卒中（包括两名栓塞性／缺血性卒中）、6例死亡。但仅1例在术后死于肺栓塞的患者考虑与Lariat左心耳折迭术相关。这一研究结果无疑是振奋人心的，但仍需更大样本数据、更长时间的随访以验证这一研究结果。

　　Lariat左心耳折迭系统是目前唯一获得美国FDA与欧洲CE注册许可的产品。由于其经心外膜缝扎左心耳，左心耳内不遗留任何残留物，也不会导致植入物血栓、脱落、摩擦左心耳致心脏压塞等并发症，因此Lariat系统很可能具有较广阔的临床应用前景。我们期待Lariat左心耳折迭术能为更多的房颤患者带来福音。

　　（二）冷冻球囊消融优于射频消融治疗阵发性房颤

　　美国心律学会年会上公布的一项单中心研究显示，与射频消融相比，冷冻球囊消融（图2）更快、成功率更高。

　　Hunter等将例阵发性房颤并进行首次消融的患者随机分为射频消融组、冷冻球囊消融组和联合消融组。主要终点是1年成功率，定义为停用抗心律失常药物3个月（观察期）后1年未发生心律失常。

射频消融组主要终点发生率为47％，冷冻球囊消融组为67％，联合消融组为76％（射频消融组vs.冷冻球囊消融组，P＝0.；射频消融组vs联合消融组，P＜0.，冷冻球囊消融组vs.联合消融组，P＝0.）。

　　射频消融组平均手术时间为min（四分位差-），冷冻球囊消融组为min（四分位差-），联合消融组为min（四分位差-），所有组件比较P值均小于0.。

　　三组出现并发症的例数分别是4例、4例和3例，最常见的并发症是膈神经麻痹。

　　由此我们可以看出，两种方法相结合成功率更高，虽不优于单纯冷冻球囊消融，但两组均明显优于射频消融组。因此，需要多中心试验来进一步确认冷冻球囊消融是否优于逐点消融，而后者是目前阵发性房颤消融的标准方法。若该方法得到认可和支持，将会改变我们现有的消融手术方式，我们拭目以待。

　　（三）房颤导管消融的并发症——来自真实世界的数据

　　随着世界范围内房颤导管消融术爆炸式增长，有一个大家较少讨论的灰色地带——并发症渐入视野。虽然任何一次手术都可能出现无数问题，但术者经验真的可在一定程度上决定术后患者的预后，近期发表在Circulation上的研究再次强调了这一点。研究者分析了美国至年进行房颤消融手术的93,例患者，发现约每例患者中就有1例在出院前死亡。这一统计数据令人震惊。

　　研究者深层次探讨了房颤消融手术死亡发生的原因，他们发现，房颤消融手术量每年不足25例的术者和房颤消融手术量每年不足50例的医疗中心是患者死亡的最高危风险因素。显然，我们需要在医师培训与教育方面投入更多的精力，以确保在进行这些高危风险手术时医疗机构与术者具备足够的资质与经验。

　　（四）房颤导管消融期间继续华法林抗凝更优

　　围手术期是否停用华法林、是否应用肝素进行桥接治疗一直是颇多争论的问题。近期，一项大样本随机对照试验旨在回答这一问题。

　　COMPARE研究结果表明，在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素替代相比，其围术期卒中和轻度出血的并发症发生率较低。停用华法林桥接组的消融后48小时TIA和缺血性卒中的发生率是不停用华法林组的10倍；而不停用华法林治疗的患者主要和次要出血事件的发生率并未增加，轻度出血的发生率甚至略有降低。论文于年4月17日在线发表于Circulation杂志。由此可见，想象归想象，经验归经验，循证归循证，临床不能想当然。当然，最终的结论尚需更多的证据支持。

　　（五）华法林治疗的起始阶段卒中风险增高

　　年12月18日EuropeanHeartJournal发表的例患者参与的研究结果表明，接受华法林治疗的患者在开始治疗的前30天卒中风险增加71％，即在开始华法林治疗的第1个月患者会出现短暂的一过性高凝状态。

该研究的闪光点在于它挑战了现有的治疗模式，也许今后进行医疗操作时不必再开始或停止华法林。不仅如此，某些医疗操作，尤其是食管超声引导下的电复律后，首次抗凝治疗是否应该选用新型抗凝药？当然，华法林初次负荷时是否真的导致一过性高凝状态，机制为何这些问题均需更多的研究证实。

　　（六）房颤是否具有可逆性？

　　长久以来，电生理医师都将精力集中在房颤最新及最优治疗方面，忽视了溯其本源探寻房颤的发病原因及如何去逆转。而近期有研究表明房颤也可能是一种可逆性的疾病。

　　Sanders等将例超重及肥胖的房颤患者随机分为减重组及改善生活方式组。随访15个月后，减重组患者体重平均减轻14.3kg，房颤负荷减少2.5倍，室间隔厚度及左心房大小也有降低。

　　此研究无疑是令人兴奋的，它为我们展示了房颤治疗的另一种可能性和前景。但同时也为所有从事房颤治疗的医师敲响了警钟：对于超重及肥胖的房颤患者，我们是否应该让患者首先减重，而非诊疗开始即开出可能有不良反应的抗心律失常药物处方或推荐导管消融手术。

二、植入心电装置方面

　　（一）无线起搏器1年随访结果

　　心脏起搏器是缓慢心律失常的主要治疗手段，但电极问题（包括电极故障、电极感染等）一直困扰医师和患者，导线是起搏器术后并发症发生的主要原因，而通过导管置入的单室Nanostim无线起搏器（图3）旨在减少这些导线相关性的手术并发症。在美国心律学会年会上发布的LEADLESS研究显示，33例Nanostim无线起搏器1年随访结果显示其安全性和有效性良好，所有患者无器械相关并发症、室性心律失常事件和感染事件发生，起搏器工作状态正常，电池预期寿命9～19年。

　　患者在年12月至年4月置入了设备。平均起搏阈值（0.4ms）置入时是0.8V，3个月时为0.46V，9个月时为0.4V，1年时为0.43V。置入时R波感知8.26mV，3个月时为10.65mV，6个月时为10.64mV，1年时为10.32mV。

　　90天数据显示，置入成功率为97％，94％的患者无并发症。90天和1年时设备工作良好、无额外的并发症，包括设备迁移或异味、室性心律失常、感染、设备故障或早期电池损耗等。

　　年2月Nanostim获得CE标志，LEADLESSⅡ已经开始纳入患者，将纳入例患者并作为提交FDA审批的基础。Reddy指出，LEADLESS置入失败包括心脏穿孔，这在欧洲有相关报道。当然，与任何其他新技术一样，无线起搏器置入也有风险。

　　这项小规模临床研究肯定了无导线起搏器临床应用的可能性，但仍需大规模、多中心临床研究进一步明确这项新技术长期应用的安全性和可行性。

　　（二）EchoCRT：CRT不能改善窄QRS波心衰患者预后

　　既往对心脏再同步治疗（CRT）的研究焦点多集中于QRS波时限＞ms或＞ms的患者，其结果显示此疗法可获得良好效果。但有部分QRS波时限正常的心力衰竭（心衰）患者，超声心动图（Echo）显示其存在明显的心脏机械不同步，这部分患者可否自CRT获益？现行指南仍将窄QRS波患者排除在CRT之外。EchoCRT研究对此问题进行了深入探讨。

　　EchoCRT研究是一项多国前瞻性、随机、双盲临床研究，纳入个中心例纽约心脏学会心功能分级（NYHA）Ⅲ级～Ⅳ级的心衰患者，其左室射血分数（LVEF）≤35％，QRS波时限＜ms，超声心动图（Echo）显示左室不同步。所有患者置入起搏器，随机选择CRT开启或关闭，平均随访19.4个月。主要疗效终点为任何原因所致死亡或因心衰恶化首次入院。

　　结果显示，CRT组（例）和对照组（例）分别有例和例患者发生主要终点事件［28.7％vs.25.2％，风险比（HR）＝1.20，P＝0.15］，死亡患者为45例和26例（11.1％vs.6.4％，HR＝1.81，95％CI1.11～2.93，P＝0.02）。

　　由此可见，对窄QRS波（＜ms）心衰患者，即使超声提示存在机械不同步，CRT也不能减少死亡或因心衰再入院的发生，还可能增加死亡率。

　　（三）BLOCK-HF研究：完全性传导阻滞且EF≤0.50患者双心室起搏治疗

　　对于心脏收缩功能障碍且需要持续起搏的患者，单独右心室起搏疗效并不好。因此，推测即使是轻度心衰的患者也能够从心脏再同步治疗（CRT）中获益。对此，BLOCKHF研究给出了答案。

　　BLOCK-HF入选的例患者均为完全传导阻滞并且EF≤0.50，随机分为双心室起搏及单独右心室起搏组，平均EF为0.43。一级终点事件：死亡、需要治疗的心衰、或左心室大小增加15％。

　　结果表明，完全性传导阻滞且EF≤0.50的患者接受双心室起搏治疗后，一级终点事件发生率降低了26％。这个研究的重点在于对于需要％起搏的传导阻滞患者，一旦心功能受损，双心室起搏是理想的起搏模式。

　　（四）植入ICD的运动员可以竞技吗？

　　长久以来，植入ICD的运动员基本与竞技体育无缘。但Lambert医师等去年发表在Circulation上的文章则挑战了这一认知。

　　此研究入选了例竞技体育及从事高危运动项目的运动员，结果发现，多数植入ICD的运动员从事体力及竞技体育项目是安全的，不必担心死亡及比赛中ICD无法正常工作。田径、篮球、足球是最普遍的运动项目。所有的室速或心室颤动（室颤）事件，即便在比赛中，都能被ICD有效终止。不仅如此，即使在竞技体育运动员中，导线故障发生率也很低，5年为3％，10年仅为10％。

　　此研究意味着ICD的植入并不是运动生涯的终结，相反，ICD将支持运动员继续发挥高水平的体育竞技。

　　（五）常规ICD除颤阈值测试：是否有必要？

　　这是近年来颇有争议但临床又一直不敢放弃测试的问题。SIMPLE研究给出了更多证据。

　　SIMPLE研究是一项评价除颤阈值测试预后价值的全球多中心临床研究，该研究对例置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）者平均随访3.1年，研究结果表明，接受和不接受除颤阈值测试者的总死亡率和30天安全性事件发生率相近，主要终点事件（未能发放正确的电击治疗或心律失常死亡事件）发生率分别为8.3％和7.2％（非劣效分析显示无统计学差异）。

　　DFT测试在早期ICD不可靠时可能有用，但在现代ICD装置中只有极少数特殊情况下测试才有价值，该研究向我们证明植入ICD时不进行常规测试应该是首选，而在加拿大，80％的DFT测试是可以避免的。或许SIMPLE研究将在很大程度上改变临床实践。

　　（六）皮下ICD的新证据

　　对于皮下ICD的研究与 　　此项前瞻性非随机多中心临床试验入选了例患者，随访了11个月，共发生了38次室速或室颤事件，均被皮下ICD有效终止，d无并发症率高达99％。这样的结果对于一项新技术来说无疑是极其鼓舞人心的，也意味着ICD治疗模式的改变。

　　（七）远程监控改善置入起搏器患者的生存状况

　　年美国心律学会科学年会上公布的一项研究表明，实施远程监控或可改善置入起搏器患者的生存结果。

　　纽约和新泽西州Valley健康系统SuneetMittal博士和同事评估了,名置入St.Jude起搏器（心脏再同步化治疗起搏器ICD或CRT-D）的患者，平均年龄71岁，男性占65％。使用St.Jude远程监控系统，研究者每周确定远程监控器的利用率。利用率：高（≥75％），低（≥0％，＜75％），无（0％）。75％为利用率的中位数。

　　无论使用哪种起搏器，使用远程监控的患者生存率均高于未监控者，HR值为1.81（95％CI1.77～1.86）。远程监控利用率高的患者（n＝,）生存率高于未监控者，HR值为2.3（95％CI2.1～2.4）；远程监控利用率低的患者生存率也高于未监控者，HR值为1.4（95％CI1.3～1.5）；远程监控利用率高的患者生存率高于利用率低的患者，HR值为1.6（95％CI1.5～1.7）。

　　使用心脏再同步化治疗的患者（n＝）中，远程监控使用率高的患者生存率高于未监控者，HR为2.1（95％CI1.8～2.5）；远程监控使用率低的患者生存率亦高于未监控者，HR为1.7（95％CI1.5～2.1）；利用率高者和利用率低者两组的生存率差异无显著性，HR为1.2（95％CI0.9～1.5）。

　　由此可见，所有患者均应该进行远程监控以降低死亡率，这也是未来心脏植入器械发展的最终方向。

三、结语

　　心律学进展可谓日新月异，高新技术的应用及临床医生的探索和创新功不可没。房颤方面仍然是心律学研究的热点：冷冻球囊消融是否优于射频消融？左心耳干预是否切实有效？如何平衡抗凝治疗中的出血与栓塞？均有待于进一步研究证实。而医学与工程学合作的新型起搏器与ICD等相关技术也使心律学不断跨入新台阶：无导线心脏起搏的长期疗效？皮下ICD的安全性与有效性？遥测技术真能使心脏植入器械如虎添翼吗？无疑，新技术的应用一定会使心律失常的介入治疗越来越安全和有效。此外，试验证据亦更好地指导临床实践和回答临床问题：CRT究竟能否改善窄QRS波心衰患者的预后？常规ICD除颤阈值测试到底有无必要？植入ICD的运动员可以参加竞技项目吗？完全性传导阻滞且EF≤0.50的患者双心室起搏是否优于双腔起搏？房颤导管消融期间是否一定要停用华法林而代之以低分子肝素？房颤会是可逆的么？值得注意的是，研究归研究，在更多的研究结果问世之前，临床实践切不可绝对照搬研究的结论。