脑卒中后足下垂治疗的研究进展

脑卒中后患者需要改善肢体功能，提高独立生活的能力，改进生活质量，其中恢复步行功能、改善步态的愿望显得尤为迫切。而以足下垂和足内翻为主要表现的踝关节功能障碍会导致患者足廓清障碍，采用代偿策略（髋部提升或拱起），典型表现是“跨域步态”，严重影响了患者康复目标的达成。目前学术界对于脑卒中后足下垂病理机制的观点比较统一，总结概括为卒中后中枢神经损害，高级中枢交互抑制低级中枢的作用减弱，原始反射相对增强，神经肌肉通道功能异常，导致局部肌群功能失衡：小腿前外侧肌群（胫骨前肌、腓骨长短肌等）麻痹无力，小腿后侧肌群痉挛。中医学认为中风以气血阴阳失衡、脏腑功能失调为本，在相关诱因的作用下风痰上扰，气血逆乱，以致发病，筋失所养，局部表现为“痿躄”。针对以上病理机制，目前足下垂的治疗主要采用现代康复理论指导下的中枢直接干预和外周-中枢通路干预以及中医疗法等治疗策略，现综述如下。

01

现代康复医学理论指导下的治疗

1.1中枢干预

1.1.1经颅直流电刺激经颅直流电刺激通过平衡双侧大脑半球兴奋程度，抑制健侧，兴奋患侧，使双侧半球重新达到功能稳态，以促进患者功能改善［1］。Tang等的研究表明经颅直流电刺激治疗有助于改善卒中患者上肢功能［2］。袁英等［3］观察30例经颅直流电刺激治疗的共济失调的病例，结果发现经颅直流电刺激可以明显改善患者的共济失调、平衡能力。目前对于经颅直流电刺激治疗上肢的研究较多，这可能与下肢在大脑功能代表区较小，作用靶点相对较难选取有关。

1.1.2脑机接口技术脑-机接口是指绕过正常的神经肌肉功能通路，新建一种代偿机制，以实现特定功能输出以及人与外界环境的互动。有学者认为通过脑-机接口训练，可实现大脑信号控制，激发皮质恢复潜力，实现神经重塑［4-5］。值得注意的是脑-机接口技术有可能会通过对大脑输入重复、错误信号，导致异常的突触产生，即负性重塑，这是脑-机接口技术广泛应用面临的一个亟待解决的问题［6］。

1.1.3运动想象运动想象是指患者在实际身体不动的情况下，通过思维想象患肢运动，并反复练习，根据运动记忆激活大脑特定功能区域，实现中枢功能重塑。有学者研究发现，运动想象疗法激活的皮质功能区域与实际运动激活的区域相似，即运动想象与实际运动的神经生理相似。朱红军等［7］认为运动想象疗法结合功能性电刺激可以有效地改善偏瘫患者下肢腘绳肌、胫前肌功能，改善足下垂症状。运动想象疗法对于设备及场地要求低，适宜临床推广应用。

1.1.4镜像疗法镜像疗法是患者通过观察镜子中健侧肢体的运动，想象患肢做同样的动作，以此激发神经通路的重建。目前镜像疗法多采用平面镜成像，在一定程度上限制了其操作实施和疗效。丁力等［8］利用摄像头拍摄健侧影像，然后将影像处理后反馈到患侧，形成更好的视错觉，在视频引导下对训练进行规范、系统的指导，实现激活特定脑区的目的。随着三维立体技术的不断发展，镜像疗法的升级改良是未来的一个发展方向。

1.1.5经颅磁刺激经颅磁刺激是利用脉冲磁场产生感应电流来调节神经电生理活动的中枢干预技术，研究表明：重复经颅磁刺激能够调节受损皮质兴奋性，改善受损皮质区域供血，增加神经营养因子，促进神经皮质重构，并能够改善半球间经胼胝体交互性抑制［9］。重复经颅磁刺激安全性的问题制约了其临床应用，袁英等［10］认为癫痫或体内有金属植入物患者慎用。

以上中枢干预的手段共同点是通过精准定位，在损伤脑区或功能脑区进行“直接”刺激，以达到改善功能的目的［11］。

1.2外周-中枢通路干预“外周-中枢通路干预”是指通过外周干预措施，间接作用于中枢神经系统，并通过强化训练促进正确的运动模式以及中枢-外周通路的重建。该干预措施采用逆向思维，理论基础是中枢神经的可塑性理论，具体的治疗技术包括：肌电生物反馈技术、功能性电刺激技术、振动疗法、肉毒毒素注射治疗、常规抗痉挛手法、站斜板训练、辅助支局的应用以及强制性运动疗法、康复机器人技术、任务导向性训练等。现主要介绍以下几种治疗技术：

1.2.1肌电生物反馈肌电生物反馈治疗通过检测患者主动收缩肌肉时所产生的肌电信号经过示波器和扬声器等的反馈转换成相关视听信号，反复强化踝关节的控制能力，达到神经肌肉通路重建的目的［12］。王玉英等［13］首先鼓励患者尽力做踝背屈运动，通过特定的信号捕捉系统收集由此产生的肌电信号，强化后显示在系统屏幕上，同时系统自动语音提示患者的主动运动以及功能控制情况。通过人机交互，患者能够实时掌握功能动态，提高训练效果。孙爱萍等［14］以激发神经潜能，重建运动通路和模式为基本理念，采用神经训导虚模实际训练系统用于偏瘫患者的治疗，研究结果显示，虚模组与对照组患者在下肢Fugl-Meyer评分、胫前肌和腓肠肌表面肌电信号强度和比例、足背屈活动度和日常生活活动评分等指标上与治疗前相比均有统计学差异。

1.2.2功能性电刺激功能性电刺激主要通过刺激电流作用于可兴奋组织，产生局部电场，使得附近神经元的轴突膜去极化，钠离子内流产生动作电位，到达轴突后，促其释放神经递质，引发肌纤维收缩。何可等［15］研究后认为功能性电刺激刺激肌梭、高尔基腱器官、关节本体感受器，增强感觉输入，促进靶肌肉主动收缩，从而改善运动输出模式。功能性电刺激基于运动再学习理论，先佩戴机器训练，后凭借记忆脱机训练，不断强化这种运动模式，最终达到自然输出的目的。既能避免功能区的萎缩，又能诱导周围相关区域发生功能易化，提高大脑可塑性［16-17］。Yan等［18］研究表明，功能性电刺激能显著改善踝背曲动作，并认为其可通过改善运动及行走功能，促使患者早日回归家庭及社会。

功能性电刺激广泛应用于下运动神经元通路完整，神经肌肉接头和肌肉兴奋性相对正常的患者身上。针对足下垂主要刺激的靶神经是腓总神经。在美国有多种功能性电刺激足下垂治疗系统应用于临床，它们的区别主要是刺激时间的控制理念不同以及组成原件不同［19］。近年来，国内这方面的研究也逐渐增多，研发出许多类似的治疗系统。XFT-足下垂助行仪通过特殊的传感器，测算出患者步行时小腿空间运动参数，反馈给腓总神经，并通过实时调整电刺激参数，控制足踝运动［15］。肖菲娜等［20］采用DC-L-型足下垂刺激仪，通过起步时刺激腓总神经和胫骨前肌，落地时停止刺激的智能控制过程，帮助矫正足下垂并改善步态。王建晖［21］采用DC-L-型智能助行仪，通过实时全自动自适应步态检测，模拟中枢神经系统在步行过程中启动和控制靶神经（腓总神经）和靶肌肉（腓骨长短肌及胫骨前肌），即刻辅助患者完成流畅的步行动作，改善其步态。刘燕平等［22］将Lokomat下肢康复机器人与足下垂助行仪共同应用于卒中患者，结果显示步行功能和步态参数优于单一运用者。孙丽等［23］采用助力电刺激联合任务导向性训练的治疗方法来帮助卒中后足下垂的患者恢复运动功能。具体原理是在意识支配下通过对偏瘫侧肢体助力电刺激输入，联合任务导向性的功能训练，利用脑可塑性原理，促进大脑皮质相关功能的重组，通过强化正常的足背屈模式，改善步态模式，提高步行功能。

1.2.3振动疗法振动疗法是指利用机械振动和外在抗阻负荷刺激机体，机体感受器将相关信息传入中枢神经系统，引起神经、肌肉系统（肌梭，高尔基腱器）适应性改变，从而达到改善患者功能的目的。振动疗法能够放松肌肉，缓解痉挛，增强关节灵活性，加快血液循环，促进新陈代谢。对脑卒中患者而言，振动疗法能改善肌肉募集率，提高其步速和步幅，缩短双支撑相，改善步行稳定性［24］。龙耀斌等［25］试验后发现，振动训练组较对照组下肢肌张力显著缓解，运动功能评分、踝关节背屈功能明显提高。

1.2.4A型肉毒毒素注射治疗A型肉毒毒素具有神经毒性，可以阻断乙酰胆碱释放通道，抑制局部牵张反射亢进，达到缓解痉挛的作用［26］。肉毒素治疗主要的缺点是：有治疗时间窗，治疗作用具有可逆性，这与肉毒毒素的代谢周期有关。王虹等［27］研究发现A型肉毒毒素联合重复经颅磁刺激可有效、持久地降低肌张力，从而显著提高患者ADL能力及运动功能。此外A型肉毒毒素注射治疗多在超声定位、肌电图、电刺激定位等辅助措施下开展，但是精确定位责任肌则主要靠临床操作经验来确定。

02

中医药疗法

中医药治疗立足整体观，根据患者具体证候，辨证施治，着重整体功能的调整，通常采用中医综合干预以提高疗效。笔者认为，通过个体化中药治疗在宏观上干预结合局部针刺有益于足下垂患者功能恢复。中药治疗研究日益成熟，暂且不表，现主要论述针刺治疗及导引术方面的研究。

雷从杰等［28］选取太溪、解溪、然谷三穴行针刺治疗中风后足下垂，认为以上“踝三针”能滋补肾阴，疏通经络，缓解痉挛。栾菁［29］认为点压金门穴能够激发经气，改善血液循环，濡养肌肉，预防、治疗足下垂。唐容达等［30］根据《灵枢》记载，采用恢刺针法，即将针直刺在拘急的筋肉周围，得气后提插行针，起到疏经缓急的作用。金文燕等［31］根据《灵枢》中直刺、傍刺治留痹久居的记载，在常规取穴针刺基础上加解溪穴傍针刺法，加强疏通局部气血、缓解拘挛。相关研究也证实太冲、丘墟穴在诱发踝背屈，激活脑功能和增强肌力的作用［32］。刘兆平等［33］取太溪、三阴交与阳陵泉、申脉、解溪两组穴位行针刺治疗以降低伸肌张力，兴奋屈肌，使两侧肌张力达到平衡，促进下肢分离运动出现。

醒脑开窍针法是石学敏院士在中医理论指导下针对中风创立的一种针法。钱立锋［34］应用此针法以内关、水沟、三阴交为主穴，辅以极泉、委中、尺泽起到开窍醒神、调节机体功能，同时配合康复训练，治疗足下垂，改善步态。黄寅明等［35］运用醒脑开窍针法加用艾灸足三里、下巨虚、解溪诸穴使之产生热敏化治疗，结果发现患者的踝背屈角度、腓肠肌痉挛程度均得到明显的改善。

中医导引应用于中风后遗症的治疗在《诸病源候论》中便有记载［36］。它是心理疗法、体育疗法、自然疗法、信息疗法的综合运用，在调神和调息基础上调形，促进中枢神经重塑。赵文汝等［37］将中医导引术进行改良，采用六步法达到形神合一，开发神经潜能的目的。

03

小结

卒中后足下垂直接影响患者步行能力和步态，是当前康复治疗的重要问题。从卒中早期良肢位摆放，佩戴防足下垂护具，到诱发踝背屈出现，以及后期综合干预，改善步行功能是一个系统的临床工程。笔者认为随着更多康复治疗技术的出现，在卒中后足下垂的治疗上必将取得更好的临床疗效。

参考文献（略）

作者：邹建鹏，毕鸿雁

改编自：《脑卒中后足下垂治疗的研究进展》

新媒体编辑：李帆影

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