缺血性卒中的脑保护策略

5月6日，在中国脑卒中大会的脑血管病再发防治策略论坛上，医院神经内科王翠兰教授带来题为“缺血性卒中的脑保护策略”的精彩报告。

一、脑卒中流行病学

中国每年有万人死于卒中，万人新患卒中，东北地区发病率高于南部地区，是中国第一位的致死病因，以每年近9%的速度上升，死亡率是欧美发达国家的10倍，给患者家庭和社会带来沉重的负担。在美国，卒中是第4位致死致残因素，近10年，相对卒中死亡率与实际卒中死亡人数呈下降趋势。据统计，我国在年，急性缺血性脑卒中的直接医药费用为-亿元RMB。

二、缺血性卒中病理过程

急性缺血性脑卒中的病理过程涉及复杂的时间和空间级联反应，可启动疾病的诸多环节。目前，脑卒中的治疗大都围绕三大理论，即缺血阈与半暗带理论、缺血瀑布理论和再灌注损伤理论。

?缺血阈与半暗带理论

缺血阈理论：脑血流量为50ml/g/分以上时为正常；降至30ml/g/分以下时出现临床症状；20ml/g/分以下出现电衰竭；15ml/g/分以下出现膜衰竭，进入不可逆损害；10ml/g/分以下，细胞进入死亡。

半暗带理论：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，成为半暗带。

缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来指导，临床治疗的目的就是抢救半暗带。大量的研究证明，血管闭塞3-6个小时内恢复血流，半暗带还可能挽救。

?缺血瀑布理论

脑缺血后的一系列缺血性级联反应，是导致缺血性脑损害的中心环节。

缺血瀑布理论

?再灌注损伤理论

再灌注损伤理论

三、缺血性卒中的治疗

临床上，脑卒中是在指南框架下进行个体化治疗，也就是根据不同的发病时间采取不同治疗策略。

缺血性卒中的分期治疗

中国急性缺血性脑卒中诊治指南对脑卒中急性期的治疗分为5部分：一般处理；特异性治疗；并发症处理；早期康复；早期二级预防。

急性缺血性脑卒中的治疗措施

在整个卒中诊治过程中，从保护的角度来讲有三项原则：改善脑血流灌注、脑保护治疗、二级预防。

第一项原则——尽快改善脑血流灌注

◢静脉溶栓：严格的时间窗限制；中国国家脑卒中调查显示，静脉rtPA溶栓率为1.6%；4.5h内溶栓获益显著下降。

◢血管内治疗：仅限于大血管闭塞；受到技术和设备的限制；收益比例低。

◢改变血液流变学：抗血小板、抗凝、降纤扩容、中医中药等治疗方法并不能使血流再通；除抗血小板外，指南对其他疗法推荐级别不高。

◢建立侧枝循环：实现血管不通，血流再通；已成为改善脑血流，保护神经元的重要途径。

目前，早期恢复血流的措施包括静脉溶栓（I级推荐，A级证据）、动脉溶栓（II级推荐，B级证据）、机械碎栓/取栓（II级推荐，B级）、静脉-动脉桥接治疗，以及急性期球囊成形术/支架置入（III级推荐，C级证据）。最主要的还是溶栓，溶栓治疗每提前1分钟，平均增加1.8天的健康生活时间；治疗提前15分钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间。而每延误15分钟，得到良性治疗结果的概率降低10%。

关键溶栓时间点

◢10分钟：判定是否卒中；开放肘正中静脉，输生理盐水；抽血化验（血常规，血生化，凝血象）；开取头部CT、心电图检查

◢15分钟：神经系统加查NIHSS

◢25分钟：完成CT扫描

◢45分钟：拿到CT报告和所有血液化验报告

◢60分钟：用上针对性治疗药物（如rt-PA）

第二项原则——脑保护

脑保护治疗与溶栓治疗同样重要。迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。脑保护打断缺血瀑布链是治疗成功的基本保证。要想成功挽救脑组织，两者相辅相成，缺一不可。

有关脑保护的研究大都始于s。脑保护是从一个或多个靶点（钙内流超载，自由基活化，神经元死亡）上阻断缺血级联瀑布反应，保护缺血半暗带的神经元细胞。不包括血流再灌注和减轻梗死周围血管源性水肿的药物。

虽然神经保护可减轻卒中后脑损害，降低严重致残导致的巨额花费。但常用神经保护药物往往动物试验结果证明有效，而临床试验结果与人们期望想去甚远。此外，新型神经保护药物的安全性尚未得到完全证实。造成这一现象的原因是由于动物试验和临床试验的以下内容不同：时间窗、预后判定标准不一、评估标准不同、并发病不同、卒中类型的差异性、生理指标的差异，以及在灰质和脑白质损害的不同。

理想的脑保护药物：

◢具有多种作用，能够更广泛的阻断急性脑缺血级联反应多个环节

◢能够减少脑梗死体积

◢避免脑血管扩张，无引发出血副作用

◢有促进脑代谢的功能，毒副作用轻

◢用前无需做病因鉴别，使早期治疗成为可能

常用的脑保护药物

◢自由基清除剂

◢钙离子通道拮抗剂

◢镁

◢炎症反应性抑制剂

◢激素

◢谷氨酸受体拮抗剂

卒中后细胞死亡是兴奋性毒性、酸中毒、炎症、氧化应激、梗死周边组织的去极化和凋亡共同作用的结果。年线粒体保护作为新的治疗策略被提出。从病生学角度看，线粒体损伤是导致临床事件的主要原因。保护线粒体是挽救神经保护的最佳靶点，促进神经功能恢复，减少机体残疾。

第三项原则——二级预防策略

◢查明原因

◢控制危险因素

◢强调依从性和达标

二级预防基于病因和发病机制进行干预

四、总结

?必须遵循“时间就是大脑，时间就是灌注”的总体原则；

?时间窗内的静脉溶栓是急性脑梗死治疗的金标准；

?保护线粒体功能，是挽救神经细胞的最佳靶点。辅助Q10及其类似物是脑血管病治疗的新选择。

医院神经内一科

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