长海麻醉ASA2017知识更新74

婴幼儿的合并疾病：为通往手术室的坎坷之路导航

LindaJ.Mason

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哮喘

哮喘是儿童最常见的慢性病。麻醉科医师通常可能都会遇到罹患哮喘的儿童，在未来也许会遇到越来越多的这类儿童。最近一项政府报告发现，在美国哮喘的发病率正在增加；当前，高达9.5%的哮喘患者为0～17岁的儿童。3岁以下儿童经常有偶发的呼吸道症状（咳嗽、喘息），但大多数这类儿童没有进一步做哮喘的临床诊断。哮喘被定义为气道慢性炎症反应，与反复发作的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷和肺内可逆性气流受限等所致的气道高反应性相关。影响因素包括遗传易感性、特应性和在婴儿期发生过呼吸道合胞病毒感染。哮喘患者围手术期并发症发生的风险会有显著升高。

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哮喘的药物治疗

2.1β-肾上腺素能受体激动剂：β-肾上腺素能受体激动剂常用于迅速缓解急性支气管痉挛（短效β-受体激动剂，SABAs），也用于治疗慢性期（长效β-受体激动剂，LABAs），但仅与吸入型糖皮质激素联合使用。吸入型β-2肾上腺素激动剂治疗窗很宽，其中毒剂量远远大于其治疗剂量。当药物激活β-2受体，腺苷酸环化酶增加cAMP的水平，导致平滑肌松弛并增加呼吸道黏膜纤毛清除。尽管也可以口服或静脉注射（IV）用药，但吸入给药法支气管扩张更快、全身副作用更少。

2.2糖皮质激素：吸入型糖皮质激素是治疗哮喘的基础用药，因其作用靶点为炎症，正是此类疾病的特征。他们被视为“控制器”药物，因其不治愈疾病，同时其疗效依赖于用药的持续性和是否恰当。已证明激素类用药可以降低气道反应性，抑制炎症细胞趋化和活化，以及阻止变态反应。大剂量吸入性糖皮质激素可能会出现全身性副作用，但口腔鹅口疮和声嘶等常见于成人的副作用，在儿童患者中则罕见。系统性使用糖皮质激素，无论口服或胃肠外途径，是对于严重、不可控的哮喘的保留疗法。

2.3白三烯调节剂：白三烯调节剂是最常用的二线治疗药物。白三烯由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞合成，诱导产生水肿、刺激呼吸道分泌粘液和平滑肌增生（通过一种非组胺机制）。口服制剂特别适用于特殊种类的疾病，包括：运动性、间歇性（病毒诱导）和阿斯匹林诱发的哮喘。

2.4抗胆碱能药物：异丙托溴铵通过作用于气管的毒蕈碱样胆碱能受体，抑制腺体分泌过多粘液，减少反射性支气管痉挛。通过定量雾化吸入器（MDI）或喷雾器给药，不会发生全身性季胺吸收和相关不良反应。异丙托溴铵很少用于小儿哮喘的长期治疗。若干系统综述证实，其在与其他治疗组合使用时，对治疗急性重症哮喘有显著优越性。

2.5甲基黄嘌呤：茶碱类药物有轻微的扩张支气管和抗炎作用。因其效能低于微量吸入糖皮质激素，所以很少作为一线用药。但在哮喘持续发作时已证明是一种行之有效的急救药物。因茶碱的治疗指数非常低，故监测血清茶碱浓度至关重要。副作用包括恶心、呕吐、头痛和癫痫样发作。

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麻醉前评估

小儿哮喘患者需要仔细的术前评估和准备。术前评估追问病史的关键点有哮喘的控制水平和目前药物治疗方案。此外，回顾哮喘的发作史，急救药物的使用史，医院就诊史（气管插管或静脉输注），过敏史，以及之前的麻醉史，都是极为重要的。另外，也需要询问咳嗽和咳痰史。尽管，仅患有急性上呼吸道感染（URI）的健康儿童通常可以安全施行麻醉，但是URI的哮喘儿童麻醉期发生支气管痉挛的风险非常高。理想的状态是，上呼吸道感染后手术应该延期4～6周。体格检查应包括生命体征，评估气促、咳嗽、呼吸音类型，辅助呼吸肌活动，以及气管支气管水肿程度。以吸空气状态下的氧饱和度作为基线和判断先前的低氧血症是有价值的，其他实验室检查数据通常不是必要的。

特应性/湿疹和过敏性鼻炎的诊断常常与哮喘的诊断密切相关，因为它们都被认为是慢性炎症发生的条件。哮喘家族史和特应性也会导致术中发生呼吸系统并发症。对于成年人，严重的胃食管返流性疾病通常可以触发哮喘症状。肥胖患者则存在繁多的麻醉挑战。有关这些讨论不仅仅包括有哮喘的肥胖患儿，甚至在没被诊断为哮喘的肥胖儿童中也观察到术中支气管痉挛的发生率增加。接触二手烟应该被认为是哮喘控制不良的危险因素，并且是全身麻醉的儿童发生呼吸系统不良事件的独立危险因素。

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风险因素的优化

已控制的哮喘术前准备包括在手术之前1～2h使用吸入型β-2肾上腺素能受体激动剂。中度控制的哮喘，需追加吸入型类固醇皮质激素和手术前1周规律使用吸入型β-2受体激动剂。而控制不良的哮喘患者更要添加以下药物治疗优化措施之一：手术前3～5天口服强的松每日1mg/kg（极量为60mg）；或手术前48h口服地塞米松0.6mg/kg（极量为16mg）或口服甲强龙1mg/kg。

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围手术期管理

5.1即时麻醉前用药准备：患者的全部调控药物应该持续使用到手术当日。如果术前评估认为有必要，额外增加一次SABA也许疗效很好。尽管SABAs对气管插管所致的反射性支气管痉挛疗效明确，也不主张对所有哮喘患者不考虑哮喘控制状态常规使用“额外剂量”（除外患者预订剂量）的SABA。对于哮喘患者术前口服咪达唑仑0.5～1mg是安全的，且可以用于焦虑导致的急性支气管痉挛。在过去的6个月内全身使用类固醇皮质激素，或大剂量吸入类固醇皮质激素是术前使用应激剂量类固醇皮质激素的指标。如果术前评估提示需要输注类固醇皮质激素，也为时不晚，因他们的有益影响将持续到术后。

5.2麻醉管理：若能提前开放静脉，诱导的几种药物可以减少气管插管反应。利多卡因可以预防反射性支气管痉挛，在气管插管前1～3min，1～1.5mg/kg的剂量静注几乎不存在毒性反应。直接气道喷射给药可能诱发气道反应，故静脉注射更可取。静脉诱导或吸入诱导后插管前给予格隆溴铵或阿托品静注可能会减少分泌物，且通过作用于毒蕈碱受体在气管插管前起到扩张支气管的作用。

静脉诱导与吸入诱导的选择往往受多个临床因素影响。几乎没有令人信服的证据表明，在患哮喘的儿童中哪一种更好。若选择静脉诱导，丙泊酚是循环稳定哮喘患儿可选择的静脉麻醉药。多项研究报道，丙泊酚可以减弱哮喘和非哮喘患者气管插管所致的支气管痉挛。其作用可能与抑制迷走神经刺激支气管毒蕈碱受体有关。最新的动物研究表明，丙泊酚对扩张支气管的作用可能与其他信号通路有关，包括气管平滑肌GABA受体和减弱了气管平滑肌速激肽反应。在调节气管插管所致的气管痉挛反应中，硫喷妥钠和依托咪酯都不如丙泊酚有效。氯胺酮是循环不稳定哮喘患者可选择的静脉诱导药物。它可通过释放儿茶酚胺和迷走神经调节机制，直接松弛平滑肌和扩张支气管，但其气道保护作用不如丙泊酚明显。其刺激粘液分泌的反应，通过阿托品或格隆溴铵预处理，可以得以改善。

麻醉科医师熟知挥发性麻醉药可抑制气管插管反应及直接松弛气管平滑肌。七氟烷在所有挥发性麻醉药中效果最明显，是面罩诱导可选择的药物。有提示：相比于非哮喘儿童，在患有哮喘的儿童，仅以七氟烷（甚至浓度为5%）诱导插管可增加气道阻力。重要的是要认识到，患哮喘的儿童用七氟烷诱导前使用SABA，可以降低气道阻力增加的风险和气管插管所致的支气管痉挛。麻醉维持期，输注丙泊酚的哮喘儿童气道阻力偏低，但多数哮喘儿童切换到七氟烷维持，可进一步改善这种效应。与之相反，若切换至地氟烷维持，将会增加这些可疑患儿的气道阻力。尽管有人质疑地氟醚增加气道阻力的机制，但显而易见的是地氟烷MAC-等效剂量依赖性气道阻力增加。

气道管理的选择同样受到多重临床因素的影响。气管插管是诱发支气管痉挛最强的诱因之一，选择喉罩通气（LMA）或单纯面罩通气可有效的避免。没有研究对比使用气管插管和LMA在哮喘儿童中的风险，但近期有上呼吸道感染的儿童可能会在使用LMA中受益。当行气管插管时要求置入带有套囊的气管导管以免因泄漏气体而反复插管，监测呼末二氧化碳波形和低流量麻醉。为了避免气道操作尽可能考虑使用区域麻醉，但对于不合作的患儿或特别的手术也许并不可行。

非组胺释放肌松剂如罗库溴铵，维库溴铵，以及顺苯阿曲库铵可在哮喘儿童中使用。哮喘患者需慎用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明或依酚氯铵）等肌松拮抗药，但伴随存在肌松药残余风险和包括支气管痉挛在内的毒蕈碱样副作用。

吸入气体的湿化可降低气道激惹。吸痰等气管的刺激操作也应该尽可能减少，并且只在深麻醉状态下操作。在机械通气期间，应该降低吸气压力和延长呼气时间。小心注意避免发生内源性呼气末正压（PEEP）。理论上讲，深麻醉下拔管可以降低因留置气管导管引发呛咳所致的支气管痉挛风险；然而在哮喘儿童中，几乎没有围绕该问题所开展的研究。

5.3治疗术中支气管痉挛：治疗儿童术中发生的支气管痉挛存在一系列独特的问题，尤其发生重度支气管痉挛时。可供选择的药物中有吸入型β-2受体激动剂，然而通过细小的气管导管传送吸入药物的确很困难。之前的研究表明，MDI通过ID3.0～6.0mm的气管导管仅能将沙丁胺醇喷出剂量的2.5%～12.3%送达至患者。足智多谋的麻醉科医师总能寻得各种方法克服苦难，包括打开MDI药罐，接入长长的，19G的静脉输注导管，使其深入到气管导管末端。虽然这种方法将沙丁胺醇的传递量增加了10倍，但浓缩的药物和MDI的其他部件可能会导致气道损伤。MDI间隔器和喷雾器都被多次改良以适应通气回路。每种技术的改良都有其优点和缺点，但在手术室，简洁和高速的设置似乎更受青睐。

偶尔，严重的支气管痉挛发作时，使任何一种吸入型药物都难以传送，以至于需要更换给药途径。此时静脉注射抗胆碱能药物和其他类固醇（直至氢化可的松或甲泼尼龙2mg/kg），或许不会即刻见效，但可以辅助避免术后支气管痉挛。如果之前的治疗不能解除支气管痉挛，或许可以静脉或皮下给予β-受体激动剂特布他林（10mg/kg，输注时间不小于10min），肾上腺素、异丙肾上腺素。对于难治性哮喘可静脉加用茶碱类药物（5～7mg/kg，输注时间不小于20min）。镁（50mg/kg，输注时间不小于20min）已被证明有益于对先前使用β-激动剂和皮质类固醇激素治疗的重症哮喘患儿。对于上述的所有治疗均失效的患者，最后一个选择是体外人工氧合膜肺（ECMO）。它已经可以成功的治疗难治性哮喘，且神经系统损伤最小。

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阻塞性睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停是指与儿童睡眠相关的呼吸功能紊乱综合征，其呼吸功能紊乱的特点是周期性反复出现呼吸气流交换暂停，呼吸暂停持续时间＞10s以及呼吸暂停/低通气指数（AHI）—每小时睡眠时间内阻塞性低通气加上呼吸暂停共发生次数＞5次。听诊确定气流停止或血氧饱和度＜92%。睡眠呼吸暂停的类型包括中枢型（没有气流，缺乏呼吸运动），阻塞性（没有气流，上呼吸道梗阻和胸腔和腹部肌肉的反常运动）和混合性（兼有中枢神经系统缺陷和阻塞型问题）。一种新的筛查工具已经推荐给初诊内科医师，用来评估可能患有OSA的患儿。这种新的筛查工具是“I’MSLEEPY”调查问卷（由患儿父母来回答八个问题，然后得出一个评分，帮助初诊医师决定是否考虑转诊进行睡眠医学咨询）。可通过临床评估（打鼾和嗜睡病史），夜间脉搏血氧饱和度和多导睡眠图（PSG）做出诊断。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）表现为睡眠干扰和通气障碍。这些事件较频繁的发作在REM睡眠期（快动眼睡眠），并且在晚夜间REM睡眠期发生频次会增加。OSAS可见于所有年龄段的儿童（大约占全部儿童的2%），但更常见于3～7岁的儿童。男孩和女孩之间的发生率相同，但非洲裔美国人的患病率可能更高。现代社会中肥胖儿童越来越多，同时肥胖儿童中OSAS的患病率也在增加。OSAS的特点是睡眠障碍（包括日间嗜睡），由于扁桃体肥大而摄入不足所致发育不良，言语障碍，身材矮小（由于REM睡眠障碍期间生长激素释放减少）。由于慢性血氧饱和度低下，这种综合征会导致严重的心脏、肺和中枢神经系统障碍。患有OSAS和病态肥胖的儿童，高血压和糖尿病的发病率也显著增高。因此，手术前对这类患儿心血管状态的评估显得非常重要。虽然以右心室功能障碍为典型表现，但可进一步发展为双心室肥大。重症OSAS患者中较容易出现以上症状，但也有仅在轻微OSAS患者中发生的报道。

肺血管收缩反应增加肺血管阻力，继而诱发的肺心病导致心排出量减少。解除扁桃体/腺样体的阻塞可以扭转上述情况，并预防进一步发生其它合并症（肺动脉高压和肺心病）。对有右心室功能障碍体征，高血压及多次血氧饱和度低于70%的所有患儿推荐实施心功能评估。心电图和胸片灵敏度不高，推荐行超声心动图检查。

因OSAS行扁桃腺切除术和/或腺样体切除手术患者中，发生术后上呼吸道梗阻的高危人群包括：年龄＜2岁，颅面畸形，发育不良，病态肥胖，有上呼吸道外伤史、肺心病、多导睡眠图的呼吸窘迫指数（RDI）＞40或氧饱和度最低值＜70%或患者有额外的悬雍垂腭咽成形术（UPPP）手术史。如果在以上患者中出现上呼吸道阻塞，可以考虑经鼻罩持续正压通气（CPAP）/双水平气道正压通气（BIPAP）干预治疗。最新的一篇报告指出，有适应证行扁桃体摘除术的所有患儿，其大部分术后不良事件是由于术后出血所致，与其相比OSAS高危的患儿，更多的术后不良事件起源于呼吸暂停。

美国儿科学会临床实践指南提出以下建议：对于患有OSAS，并存在术后并发症的高危患者，行腺样扁桃体摘除手术后需住院监测。这些高危患者包括：

至于在门诊接受腺样体扁桃体切除术手术治疗的OSAS患者中，若不合并神经肌肉疾病或颅面畸形的1～18岁儿童，伴有轻度睡眠呼吸暂停（AHI＜15次/h），手术当晚多导睡眠图监测结果有明显改善的患者，手术后并不需要加强监测。在这些患者中手术当晚很少发生阻塞性事件和严重的低氧血症。基于这项和其他的研究，若3～12岁的儿童患者满足以上条件可以考虑出院。然而，对伴有重阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI＞16.4次/h，SaO2＜85%）患者，在腺样体扁桃体摘除手术当晚，会频繁的发生气道阻塞性事件，建议通宵监测脉搏血氧饱和度。

术前夜间血氧饱和度≤80%的OSAS患者，术后呼吸系统并发症将由20%增加至50%。这些儿童通常年幼（＜2岁）并伴有一种OSAS相关疾病。需要急诊腺样扁桃体摘除的OSAS患者，60%的患者将出现术后呼吸道并发症。呼吸系统并发症的危险因素再次与相关疾病和术前夜间血氧饱和度最低点低于80%相关。诱导期使用阿托品将减少术后呼吸系统并发症的发病率。在这些急诊腺样扁桃体摘除手术组，再插管发生率为11.1%和术后肺炎发病率9.3%。

重度OSAS患儿在清晨行腺样扁桃体摘除手术与下午进行手术者相比，术后低氧血症发生率低。术后吗啡和睡前吗啡的用药间隔时间缩短是导致术后低氧血症事件的原因，因为有报道称重度OSAS儿童会放大阿片类药物的呼吸抑制作用。非常有可能，是阿片类药物和睡眠联合作用，使得这些患者发生了低氧血症。

OSAS患儿与正常儿童相比，通常对二氧化碳重吸入后的呼吸应答减弱。因此已知呼吸抑制药物（镇静催眠药、抗焦虑药、麻醉剂和吸入剂）必须谨慎地应用于这些患者，因为他们可能对其药效更敏感。在70例术前使用咪达唑仑0.5mg/kg，拟行腺样扁桃体切除术的OSAS（通过多导睡眠图诊断受试者中40%为重度OSAS）儿童中，发现2例儿童出现呼吸性事件；其中一例在手术前发生了自限性低氧血症，另一例则发生了术后阻塞性低氧血症需置入鼻咽通气道。OSAS患者使用镇静剂时必须监测生命体征。

由于颏舌肌松弛，吸入麻醉诱导期是OSAS患儿气道梗阻高风险期。直坐式或侧卧式体位，提下颌法手法，及面罩正压通气或口咽通气道的置入等方法有助于缓解梗阻。一旦麻醉诱导开始，静脉注射通道建立，单剂量静脉注射丙泊酚1.5～2mg/kg（理想体重）即可进行气管插管。

OSAS患儿手术后通常需要止痛药，然而慢性低氧血症使他们对阿片类药物呼吸抑制的作用更敏感。年纪较小患者或术前夜间血氧饱和度低于85%的患者吗啡的需要降低可能由于反复发作的低氧血症使中枢阿片受体的上调。最低夜间饱和度低于85%的患儿与最低饱和度为≥85%的患儿相比，在TA手术后发生相同等级的疼痛时，对阿片类药物的需要量减少一半。

一种使用阿片类药物的技巧是在气管插管和自主呼吸恢复后，首先输注小剂量整数倍的吗啡（10～20μg/kg）或芬太尼（0.2～0.5μg/kg）。如果呼吸停止，该患儿被认为阿片敏感。若继续呼吸，可将另外的递增剂量增加至吗啡的标准总剂量50～μg/kg。控制疼痛的药物可减少阿片类药物的用量，包括氯胺酮0.1mg/kg静注，或术前3min行扁桃体周围浸润氯胺酮0.5～1mg/kg，地塞米松0.～1mg/kg（极量25mg）平均剂量为0.5mg/kg，和静注对乙酰氨基酚15mg/kg（极量75mg/kg.d，2～12岁儿童）。

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