中国急性期缺血性脑卒中急性期诊断与治疗

评估与诊断对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。一般处理呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温〉38°C的患者应给予退热措施。血压控制准备溶栓者，血压应控制在收缩压舒张压mmHgO缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压mmHg或舒张压多mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续多mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。血糖血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。营养支持正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。特异性治疗改善脑血循环1.溶栓

(1)静脉溶栓

对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶万-万IU，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者（II级推荐，B级证据）。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。(2)血管内介入治疗静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）。机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（II级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II级推荐，C级证据）。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（II级推荐，B级证据）。紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，C级证据）。2.抗血小板对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林-mg/d(I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-mg/d)，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。3.抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研宄证实（III级推荐，B级证据）。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄进一步证实。目前这些药物只在临床研宄环境中或根据具体情况个体化使用（III级推荐，B级证据）。4.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）。5.扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（II级推荐，B级证据）。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（III级推荐，C级证据）。6.扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（II级推荐，B级证据）。7.其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II级推荐，B级证据）。神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中起病前己服用他汀的患者，可继续使用他汀（II级推荐，B级证据）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）。早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。







































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