病例分享李永光多支病变的个体化处理

『推荐理由』钙化病变是冠脉介入治疗的难点，因为严重钙化病变常导致器械无法通过、球囊破裂、血管夹层撕裂甚至穿孔、支架膨胀不全等各种并发症。该病例为多支严重病变，血运重建的策略是决定成败的关键。完全血运重建是最终目标，首先处理ACS罪犯血管——LCX。右冠扭曲钙化，应选用强支撑指引导管。增加支撑力的方法包括双导丝技术、球囊锚定技术、子母导管技术等。LAD近段钙化适合旋磨预处理病变。术者在处理三支血管病变时，因地制宜、巧妙将多种介入技术结合搭配，药物治疗采取替格瑞洛的强化抗血小板方案体现了个体化治疗的策略。病史资料（男，50岁，80Kg）

就诊时间：年12月X日。

主诉：因“胸闷1月余，再发加重5天”入院。

现病史：患者于1月前因散步时出现胸闷入我科，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVFQS波，肌钙蛋白17.05ng/ml，给以抗凝、抗血小板聚集等治疗后择期行冠脉造影显示三支病变，于回旋支及对角支植入支架。建议择期再次干预前降支及右冠。5天前再次出现活动后胸闷，持续3～5min，服用“硝酸异山梨酯”可缓解，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：高血压10余年，长期口服“硝苯地平缓释片”，男性，肥胖。

既往史：否认糖尿病，脑血管病，肝炎，结核等传染病病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压/88mmHg。神志清楚，查体合作，自主体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理征阴性。

实验室、影像检查：8U/L；K+4.68mmol/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶21U/L，葡萄糖6.1mmol/L，肌酐53μmol/L；WBC5.96×/L，N64.8%，RBC5.39×/L，HGBg/L，PLT×/L；BNP20pk/ml。心脏彩超：左室前后径45mm，室间隔13mm，左室后壁12mm，EF72%，FS43%，SV74ml，左室节段性室壁动度减弱，左室肥厚。

入院心电图：

入院时心脏彩超：

初步诊断

诊断依据：1月前下壁心肌梗死，行PCI治疗。5天前再次出现活动后胸闷，持续3～5min，服用“硝酸异山梨酯”可缓解。心电图改变－心脏彩超：左室节段性室壁动度减弱。

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性下壁心肌梗死冠脉支架术后高血压病（3级很高危）。

危险评估：中年男性、肥胖伴高血压，心电图陈旧性下壁心肌梗死。

给药情况：阿司匹林0.1Qd；替格瑞洛90mgBid；单硝酸异山梨酯20mgBid；琥珀酸美托洛尔47.5mgQd；瑞舒伐他汀10mgQn；低分子肝素钠IUQ12h；泮托拉唑40mgQdivgtt。

冠脉造影

年11月X日造影结果：前降支、回旋支、对角支病变。

年11月X日造影结果：右冠脉病变。

造影结论及应对策略：LAD：近段60%～85%弥漫性狭窄，第一对角支近中段95%以上长管状狭窄病变，前向血流TIMI3级；LCX：近段、远段99%狭窄病变，血流TIMI3级；RCA：近端60%左右偏心局狭，中段70%～80%节段性狭窄，血管迂曲，前向血流TIMI3级，远端向回旋支发出侧支循环。与患者家属沟通，决定分次干预病变。

冠脉支架

年11月X日回旋支支架：

回旋支近段支架到位

回旋支远段支架到位

回旋支支架术后

年11月X日对角支支架：

对角支支架到位

对角支支架术后

二次支架策略选择

年12月X日二次复查冠脉造影并干预右冠脉及前降支。干预右冠脉过程中出现球囊、支架通过困难，分别应用多导丝、5in6导管成功干预右冠脉。考虑冠脉迂曲、钙化较重，遂干预前降支前行冠脉内旋磨后再行球囊扩张及支架术，使支架充分贴壁，减少再狭窄发生率。

年12月X日复查造影结果：回旋支及对角支原支架通畅，前降支病变。

年12月X日复查造影结果：右冠脉病变。

年12月X日右冠脉支架过程：

右冠脉双导丝。

球囊到位。

右冠脉支架送入困难，应用5in6导管。

右冠脉支架到位。

右冠脉支架术后。

前降支支架过程：

前降支旋磨后球囊扩张。

前降支支架到位。

前降支支架术后

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林0.1Qd；替格瑞洛90mgBid；单硝酸异山梨酯20mgBid；琥珀酸美托洛尔47.5mgQd；瑞舒伐他汀10mgQn；低分子肝素钠IUQ12h；泮托拉唑40mgQdivgtt。

随访结果：随访3个月患者无胸闷、胸痛，一般活动后无不适。

病例总结

1.该病例冠脉造影显示为三支病变，且血管迂曲、钙化严重。严重迂曲钙化病变的介入治疗是冠状动脉内支架植入术的难题，成功率低，术后再狭窄率高。该患者干预右冠时应用了深插指引导管、双导丝、三导丝均不能使支架到位。5in6子母导管系统应用于常规方法不能成功的冠脉复杂病变可增加支撑力，有助于远端支架植入，应用有效且安全。

2.一些严重的钙化病变，球囊难以扩张或支架无法通过，或支架植入后极易发生支架贴壁不良，最终将引起术后冠脉支架内再狭窄与支架内的血栓形成。经皮冠状动脉内旋磨术（PTCRA）是冠心病介入治疗较重要辅助方法之一，PTCRA联合PCI术治疗冠状动脉钙化病变可以明显提高冠状动脉钙化病变介入手术的成功率。

3.替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物，为非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y12ADP受体可逆性结合。PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡／心肌梗死／卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。在高危患者的抗血小板治疗中为临床医生提供了有力的武器。

医师介绍

李永光，硕士研究生，主治医师。年毕业于潍坊医学院临床医学系，年毕业于潍坊医学院研究生院心血管内科专业，获得硕士学位，同年医院急诊部内科，主要从事冠心病的诊断与治疗，特别是急性心肌梗死的诊断及急诊介入治疗。

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