微课31神经外科术中电生理监测的研究

神经外科手术中电生理监测已经有近30年的历史，在脊髓、颅底、功能区肿瘤和癫痫外科术中得到了广泛的应用。为保证手术的安全、避免神经损伤和提高手术效果，提供了必要的保证。感觉诱发电位(somatosensoryevokedpotentials，SEP)，运动诱发电位(motor-evokedpotentials，MEP)，听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential，BAEP)，肌电图(electromygraphy，EMG)和术中皮质脑电图监测(electrocorticography，ECoG)是目前常规应用的术中电生理监测方法。我们就其操作原理、影响判定的因素以及在各类手术中应用的新进展进行综述。

1.1脊髓手术中的SEP监测

20世纪50年代，SEP就开始被应用于神经系统病损的研究中。年，Engler等首次报道SEP在脊柱手术中的监护作用。如同其他神经电生理监测的方式一样，SEP在手术中监测主要有3个作用：避免神经损伤、随时观察患者的生理改变、定位中央沟。

关于上肢的SEP，目前采用标准的针状电极作为记录和刺激电极。上肢的刺激点，一般选在正中神经，记录电极参照头部标准的10—20系统放置在C3(左中央后1cm)、C4(右中央1cm)位置，参考电极置于前额FPz点，在颈2节段，或C6、C7(颈6、颈7)或锁骨上Erb点放置电极，作为近端的参考点；地线放置在前额。所有电极的电阻保持在5kQ以下，平均叠加～次。刺激后记录皮质层N20～P25波形，测量N20的波幅和潜伏期。存储重复性好、有代表性的数据作为基线参考。手术当中若有变化，则反复记录，对持续10min的，则提醒术者停止手术操作或改变手术方式。判断SEP变化的标准，目前一致认为，波幅降低50％或潜伏期延长10％，即所谓的10／50法则。关于下肢的SEP，方法学与上肢的基本相同，只是刺激点选在下肢的胫后神经，记录点为Cz(中央顶区)，刺激电流强度略高于上肢的参数。感觉诱发电位可以较为准确地定量分析脊髓功能的完整性，不仅可用于周围神经，还可用于中枢神经和脊髓损害的检测与诊断。脊髓功能的损害虽不一定都能在SEP中表现出来，但SEP的变化一定代表着脊髓功能的改变，这是应用SEP进行术中监测的基础。大样本术中SEP监测的临床资料较少，对其敏感性和特异性的研究不多。有研究报道，SEP假阳性率为16％，有的报道为14％。此两项研究的对象均是术前无神经损害的，研究的结果大致相同。对于术前已存在神经损害的患者，SEP的可靠性显著降低。脊髓SEP，目前已被广泛应用于术中对脊髓功能的监测，使脊髓损伤的发生率可以减少50％。根据Chung等对例腰骶部手术中进行SEP监测的报道，这种监测方式可避免手术过程中姿势相关性的脊髓损伤，其缺点是不能监测下行的运动纤维，而且假阳性率较高，易受麻醉的影响。若术中单凭SEP监测脊髓功能，还存在很大的局限性。

1.2脊髓手术中的MEP监测

MEP监测脊髓手术在最近十年得到越来越广泛的应用。目前常用的监测方式为，采用经颅电刺激一四肢肌肉记录的肌电电位一经颅电刺激运动诱发电位为主，配合经脊髓硬膜外刺激一四肢肌电电位(spinal—MEPs)。在操作难易方面，前者更有优势；在敏感性方面，后者强于前者。

有关MEP的监测，可以追溯到20世纪70年代。年，Milne-Brown等在神经外科手术中刺激患者暴露的大脑运动皮质，在其对侧上肢手部记录到活动电位。Macri经颅(头皮)电刺激，在正常的受试者身体上记录到活动电位。年，lev等在完成了MEP的动物实验研究后，进行了有关临床应用的研究并发表了结果。从此在临床上，开始应用MEP。

操作时，使用MEP诱发电位仪，选用针电极，置于皮质运动区的头皮反应区，经脊髓硬膜外刺激，采用硬膜外导管电极，于手术野上方的椎板间隙置人脊髓硬膜外腔，记录电极，采用圆盘电极或针状电极，阳极和阴极分别置于选定的四肢肌的肌腱和肌腹部位。

判定标准：传统的预警标准为波幅下降50％，潜伏期延长2．5ms。但Morota等报道，波形下降50％虽可作为预警标准，但波形的完全消失才是预测术后功能状态更加准确的指标。所以有学者以全或无作为判断患者术后是否有运动障碍的标准。根据最近的研究结果显示，MEP监测在脊髓手术中运动功能的充分保留方面，起到了相当有益的作用。

在手术当中，在操作者认为可能对患者的脊髓运动通路造成影响的操作前后，需刺激并诱发患者的MEP。因为刺激的过程可能使患者产生剧烈的肌肉收缩，所以必须在刺激之前及时通知术者。当MEP的波幅和潜伏期发生大幅度变化时，及时报告给术者，

1.3脊髓手术中的EMG监测

目前，术中常用的EMG监测方式有自由描记和刺激触发肌电图两种。自由描记肌电图常用来监测肌肉一神经功能。钝性机械性损伤的运动神经或神经根，在其支配的肌肉上记录到高频爆发式或一连串的动作电位。这种不正常的高频放电活动被称为神经元激动的后放电。爆发式的肌电活动是由于运动电位的突然释放引起。此种表现常与手术的直接或问接刺激、损伤以及神经根突发休克等有关。一连串的动作电位常表现为缓慢的低幅度、快节律波形。这种表现可能是因为神经纤维受损导致的神经根去极化造成的。这两种表现都代表了神经根有一定的损伤，需采取适当的措施以避免损伤的进一步加重。

用EMG监测时，术前要仔细分析，选择神经和神经根支配的肌肉。多数肌肉受相邻的两个或多个神经根的支配，一个神经根也可以支配几块相邻的肌肉。因此，术前定位相应的肌肉是很重要的。

目前在脊髓手术中，通常将MEP与SEP和EMG联合应用。这样能取得更好的效果，尤其是对术前已有脊髓损伤的患者。Pelosi等在一项联合应用SEP和MEP，对例脊柱矫形患者进行术中监测的研究发现，当患者的MEP没有明显变化或有短暂变化，但在手术结束前波形恢复时，没有发生运动功能的损伤；有2例患者的SEP没有消失，2例患者术中SEP波形发生改变，但在结束前波形已恢复，患者发生了运动功能的损伤。有2例患者的MEP发生了持久的变化，但患者术后并未出现运动功能的损伤。Voulga对于25例椎管狭窄患者的研究发现，持续进行的MEP和EMG监测，对避免手术造成的损伤能够起到较好的作用。Eggspuehler等对例颈椎病患者研究发现，多种方式，即SEP、MEP、EMG的联合应用进行术中监测，能有效地避免患者的功能损伤。sutter等对例脊髓脊柱肿瘤患者的研究，也发现了多种方式的联合监测对脊髓功能的保留具有预测作用。在手术中进行电生理联合监测时，要根据患者的病情制定具体的监测方案，以达到全面监测患者脊髓通路功能的效果。

2.1颅底手术中的BAEP监测

记录电极采用针状电极，位于双侧耳后乳突(A1或A2)或者耳垂上，参考电极置于中央顶区(Cz)，叠加次。

Schramm等早在年即提出，通过I、Ⅲ、V波波幅及I、V波的有无，可以判断听力是否出现不可逆性损伤。在术中监测BAEP时，当出现I、V波低平(减低50％)或消失时，即刻发出警示，及时提醒手术者，减少或停止可能影响、损伤听觉通路的操作，甚至暂停手术，观察BAEP变化，待波形恢复后再行进一步的手术。在年，就有专家总结了后颅凹手术的病例，发现BAEP的监测，在听神经瘤和面肌痉挛的手术中，对听力的保留均起到了至关重要的作用。近期，Huang等在分析微血管减压手术患者的术前和术后功能时，证实了BAEP的术中监测对听力的保留有很大作用。

在手术中，当患者BAEP主要的3个波形的波幅和潜伏期发生明显变化时，应及时通报给术者，以避免听神经(I波)以及脑干(V波)的功能受损。

2.2颅底手术中的EMG监测

EMG在颅底手术中常被用来监测的肌群通常为面神经、三叉神经及副神经支配的肌肉。监测面神经功能时，记录电极置于口轮匝肌上，参考电极置于其旁开2cm处；监测三叉神经运动支时，记录电极置于咀嚼肌上，参考电极置于其旁开2cm处；监测副神经时，电极置于胸锁乳突肌上。strauss报道，EMG监测对于面神经临床功能有较好的预示作用，敏感性达94％，特异性达60％，而对术后面神经功能预测敏感性达83％，特异性达75％。Kombos等的研究发现，应用术中电生理监测技术，使面神经的解剖保留率由91．9％上升至98．3％。在此类手术中，电生理医师应及时







































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