慢病专题高血压病

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素，靶器官损害以及合并其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压（SBP）≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素、靶器官损害和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至更低一些。

我国人群高血压患病率及其变化趋势

过去50年，我国曾进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率见表1。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按年我国人口的数量与结构，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5。在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。

我国人群高血压流行的一般规律

通常，高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；钠盐和饱和脂肪酸摄入越高，平均血压水平和高血压患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。

要点：高血压患者诊断性评估

诊断性评估的内容包括以下三方面：①确定血压水平及其他心血管危险因素。②判断高血压的病因，明确有无继发性高血压。③寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗。

病史

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：①家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。②病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。③症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。④有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤。⑤生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。⑥药物引起的高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻黄碱类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。⑦心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

体格检查

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

实验室检查

基本项目：血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。

选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像（MRI）、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压3种方法。

诊室血压测量的步骤

●要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量

●选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气囊长22～26cm、宽12cm的标准规格袖带

●测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平

●以柯氏音第Ⅰ音和第Ⅴ音(消失音)确定SBP和DBP水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2分钟，若2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量

●首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压

●对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压

●在测量血压的同时，应测定脉率

动态血压

具体使用方法和指征如下：①使用经BHS、AAMI和ESH方案验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准，采用Y或T型管与袖带连通，两者的血压平均读数相差应＜5mmHg。②测压间隔时间可选择15、20分钟或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。③目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均SBP与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度（晨峰）。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时≥/80mmHg，白天≥/85mmHg，夜间≥/70mmHg。夜间血压下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值。10%～20%：杓型；＜10%：非杓型。SBP与DBP不一致时，以SBP为准。血压晨峰：起床后2小时内的SBP平均值-夜间睡眠时SBP最低值（包括最低值在内1小时的平均值），≥35mmHg为晨峰血压增高。④动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均SBP与DBP是否达到治疗目标，即24小时血压＜/80mmHg，白天血压＜/85mmHg，且夜间血压＜/70mmHg。⑤动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。

家庭血压

家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训：①使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS、AAMI和ESH）。②家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥/85mmHg，与诊室血压/90mmHg相对应。③测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周只测1天血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。④家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压变异，辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等。⑤最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。⑥家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。⑦对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。

评估靶器官损害

高血压患者靶器官损害（心、脑、肾、血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。从患高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损害是极其重要的中间环节。

采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。

要点：各种血压测量方法评价

●诊室血压目前尚是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据

●动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可：

◆诊断白大衣性高血压

◆发现隐蔽性高血压

◆检查顽固难治性高血压的原因

◆评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律

●家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应。并可了解患者生活常态下的血压水平；改善治疗依从性

要点：高血压分类与分层

●高血压定义:在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥mmHg和（或）DBP≥90mmHg；SBP≥mmHg和DBP＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。一般需要非同日测量3次来判断血压升高及其分级。尤其是轻、中度血压升高者

●心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危4个层次

●3级高血压伴1项及以上危险因素;合并糖尿病；合并临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，均属于心血管风险很高危患者

由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24小时动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。

要点：治疗目标

●高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病

●降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至/90mmHg以下；65岁及以上老年人的SBP应控制在mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化。一般可以将血压降至/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜/90mmHg。对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理

●DBP低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标

要点：健康的生活方式

●健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况

●生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：

◆减少钠盐摄入，增加钾盐摄入

◆控制体重

◆戒烟

◆不过量饮酒

◆体育运动

◆减轻精神压力，保持心理平衡

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