一例以步态改变为主要表现的痴呆病例报

一名64岁老年女性出现进行性步态异常2年，她向医生诉说下肢僵硬且难以保持平衡，患者既往没有跌倒或摔伤，并且可以在助行器或他人的搀扶下缓慢行走，她也可以独自行走几步。患者存在椎体损伤的体征，包括肌张力升高，腱反射亢进，Babinski征阳性。但是对患者进行MRI检查后，医生发现患者并无相应的影像学改变。患者家属诉说患者在出现步态问题后继而逐渐发生性格改变，变得易怒和固执。患者既往病史包括子宫恶性腺瘤，故予以子宫切除术并进行了10年的放疗。到目前为止，肿瘤并未复发，患者出现步态异常1年后行骨扫描检查，未显示高代谢信号。除此之外，该患者无其他慢性疾病。非神经系统异常导致的步态改变，如视力异常、骨骼或关节活动异常等等也被排除，患者家庭中也无痴呆患者。患者每日需要服用30mg的巴氯芬缓解肌张力增高。对患者进行神经系统检查发现其出现原始反射，肌张力轻度增高、肌力轻度下降（4+），下肢减反射增高且双侧Babinski征阳性，轮体运动稍迟钝。患者口周无明显过度运动，也不存在肌阵挛，无明显小脑病变体征，感觉系统查体无明显异常，Romberg征阴性。患者步态异常的程度与轻度损害的肌力不成比例，患者表现出中度的痉挛性步态，步幅下降，行走拖沓，步基略增宽，步伐启动困难，但患者上肢连带运动正常。

由于考虑到患者很可能罹患神经系统退行性疾病，因此对其予以神经心理测评，结果显示患者存在冷漠、易怒、脱抑制、同感下降，社会适应力明显降低。患者FBI量表得分为32分（满分70分）；Montgomery-Asberg抑郁量表得分13分，存在轻度抑郁症状；MMSE量表27分；ReyAuditory语言学习量表：A1-6个单词，A5-11个单词，延迟回忆-10个单词，再认-12个单词；数字广度测试：正序-6个，逆序-2个；Stroop测试：TestI-26秒，TestII-秒（9处错误）；连线测试：PartA-78秒，PartB-秒。

由于患者既往恶性肿瘤的病史，医师还对其进行了onconeural抗体的检测（onconeural抗体是诊断恶性肿瘤和神经系统副肿瘤综合征得重要证据）。患者抗Titin抗体一个+，但该患者并无重症肌无力的典型体征，并且重复神经电刺激（RNS）无明显异常。患者其他实验室检查未见明显异常，头颅MRI提示中度幕上脑萎缩，主要位于额叶（如图1）；EEG提示额叶少见的θ波；SPECT/CT提示额叶及颞叶前部相对低灌注（如图2）；CSF检验提示β1-42无明显降低，且β1-42/β1-40比例及tau蛋白水平均在正常范围。

图1.

图2.

经过医师综合分析后，临床诊断该患者罹患bvFTD，予以文拉法辛初始计量75mg/d治疗，并同时予以认知康复治疗及常规老年精神病人护理。

讨论

正如我们所知，额颞叶变性（FTLD）分为三种亚型：行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）、语义性痴呆（SD）和进行性非流利性失语（PNA）。目前的研究倾向于认为以下三种蛋白可能导致了FTLD的病理学改变，它们是：FTLD-tau、FTLD-TDP和FTLD-FUS。FTLD的患病率约为十万分之3-5，是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第二种由于神经退行性改变导致的痴呆，该疾病发病年龄较AD早，通常介于45-65岁之间。

bvFTD是FTLD中最常见的类型，它以行为改变为主要特点，包括脱抑制、冷漠、易怒、同感缺失、刻板行为、持续言语、口部运动过度、性欲过度等等。而步态异常并不常见于bvFTD。步态异常可以存在于FTLD，也可以出现于其他神经系统退行性疾病中，它主要是由于步态失用，锥体外系综合征或者运动神经元病引起的肌肉无力导致。此外，运动功能异常也有可能是由于非神经系统疾病导致，比如视物模糊，骨骼或关节异常等等。步态异常可以存在于痴呆的老年人群中，但这常常在疾病的晚期出现。对于bvFTD来说，步态异常并不常见，除非患者已经处于疾病的晚期状态。

该患者最初以步态异常起病，结合双侧椎体系统体征考虑脊髓受累可能性大。但患者并无明显的脊神经感觉问题，也无大小便失常，因此这又降低了脊髓疾病的可能性（并不能完全排除此类疾病）。患者精神行为、性格的改变可以考虑到神经退行性疾病，患者神经心理学测试结果提示精神行为和执行力方面较正常有所下降，这些在bvFTD有较高的特异性。神经系统检查在bvFTD的早期阶段很少发现异常，随着疾病进展，可出现原始反射再现、大小便失禁和类帕金森症状，而这些体征在运动神经元病中也可能出现。步态异常常常出现在神经退行性疾病导致的痴呆的晚期阶段。近年来，神经病学家将前额叶皮质功能失调和步态异常联系起来，他们认为这一联系可能导致了痴呆患者晚期出现步态异常，甚至对于正常高龄老人也可以出现该症状。因此，在前额叶皮质逐渐损害的过程中，患者除了可以出现痴呆、精神行为改变，也可以出现步态异常，这从病因学角度解释了本例患者的临床表现。

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