高级心脏生命支持核心内容

一、ACLS处理原则

1.高质量BLS

高质量CPR和对恰当的可电击心律失常尽早除颤仍是BLS和ACLS的基础。虽然AHA的年ACLS更新版指南中提出了若干修订，包括药物及监测，但依然强调高质量CPR及其对复苏的关键作用。强调“高质量CPR”的原因是若达不到该标准，脑部和冠状动脉都将?法获得?够灌注，从?降低患者神经功能完好存活的机会。

针对住院和院前情况的研究表明，胸外按压操作往往操作不当、不?致并且中断过多。有效胸外按压必须达到足够深度(5-6cm)和频率(次/分-次/分)，同时应确保胸廓在按压之间完全回弹。

过去，医?常因检查脉搏、??管插管或建?静脉通路?中断CPR。当前的ACLS指南强烈推荐应尽?切努?不中断CPR；其他相对不太重要的措施(如，?管插管或给予药物治疗?律失常)应与CPR同时给予；如果所需?预措施不能与CPR同时进?，则在完成完整2分钟CPR周期后、检查?律时，以尽可能最短的时间进?。?道阻塞必须?即处理，可能需要中断?脏按压。

单次双相波除颤仍是?室颤动(VF)或?脉性室性?动过速(pVT)的推荐治疗。应持续CPR直?除颤器已准备好?即放电，并在电击完成后?即恢复CPR，不需要暂停来检查脉搏。如果插管患者接受?同步通?，则评估呼?末?氧化碳分压(EtCO2)波形可能有助于脉搏检查，但其可靠性还需要进?步研究。CPR中断(如，因除颤尝试)频率不应超过每2分钟1次，并且持续时间应尽可能短，?囊?罩通?(BMV)时，必须中断CPR以30:2?例进?通?。

复苏过程中患者常存在过度通?，导致胸内压过?，这可能会减少静脉回流，从?导致?输出量降低、?脑和?脏灌注不?。对于未建??级?道的患者，推荐的按压通??(?个周期)应为30:2。根据ACLS指南，若?管导管或声?上?道已就位，通?频率应为8-10次/分，同时持续胸外按压。我们认为，对于?脏骤停低?流量状态，采?BMV辅助供氧时，每分钟6-8次通?就已?够，并且有助于预防胸内压过?。

2.复苏团队管理

心脏骤停复苏是?种低发?率、?紧急性事件，通常会很混乱。越来越多的?献表明，采?危机资源管理原则CRM)可减少复苏过程中的混乱并改善患者的救护质量，CRM改编?航空业并由?醉科医?引?医疗领域[24-27]。CRM的主要?的是利?整个团队的知识和经验，以便尽量提供最佳的治疗并弥补在此类紧张事件期间任何个体可能出现的疏忽或其他问题。对这些原则开展培训从?提?医??ACLS的质量是切实可?的，应当推荐。

CRM的基础有两项原则：领导?和沟通。复苏通常涉及来?不同学科的许多医护?员，有时可能来?同?机构的不同专科，他们在此之前可能没有共同?作的经历；此时很难明确??分?。在CRM中，必须有?个?来承担团队领导的??。这个?主要负责复苏的全局管理，包括：确保所有必需的任务均顺利地执?；在所有团队成员中整合新信息和协调沟通；制定和实施使患者结局最优的处理策略；以及在整个复苏过程中评估执?情况。

团队领导者应避免执?实际的技术性操作，因为执?任务势必将其注意?从主要领导责任转移开。?员有限时(例如，?医院)，团队领导者有可能需要去执?某些关键操作。此时，领导??可能会暂时转移给另?名临床医?，或者团队领导者不得不暂时承担两个??，但样会降低熟练领导的能?。

在CRM中，组织沟通旨在提供有效且?效的处理。所有相关沟通均应经过团队领导，同时团队领导者应分享重要信息。当团队领导者决定需要执??项任务时，应将任务直接分派?具体的成员，最好通过名字指派。该名成员需?头告知已知晓并会执?该任务，若不能执?，应告知领导者将任务分配给其他成员。成员必须顺利地将此类反馈传递给领导者。需要特别强调的是，指定的成员必须将?药剂量和除颤能量设定复述给领导者。此种“闭环式”沟通?式可使信息更有序地传递，是复苏期间所有沟通的恰当标准。

虽然?部分决定由团队领导者做出，但优秀的团队领导者可根据需要获取整个团队的集体智慧和经验。必须?励团队成员?胆地说出存在的担忧或可?建议。由于害怕说错或许多医疗机构中存在的等级性质，有些医?往往会保留有可能挽救?命的建议，应做出努?克服这?情况。应要求与患者治疗不直接相关的外来?员离开，减少噪?并确保领导者的指令和团队?员的反馈可清晰传递。

3.初始处理和?电图解读

年ACLS指南中，循环在心脏骤停的初始处理中有重要地位，并且年和年更新版中继续沿?CAB法。?旦确认患者?反应，复苏?先是解决循环(?质量胸外按压)，然后开放?道，再是??呼吸。ACLS指南强调执??质量、不间断胸外?脏按压和早期除颤的重要性。应在?质量胸外按压开始之后开展??呼吸，如果在未建??级?道时??呼吸已?够，最终的?道处理可延后。

对于?心脏骤停的情况，ACLS的其他初始?预措施包括?氧饱和度低于94%时给氧、建??管通路、开展?脏和氧饱和度监测，并进??电图检查。不稳定患者必须?上接受处理，即使当时数据不完整或为推断性数据。如果?电图显?有ST段抬?型?肌梗死(STEMI)的明确证据，应准备好快速转?导管室接受溶栓治疗(如?禁忌证)，或者转?具有PCI能?的中?。这些决策需根据当地资源和治疗?案?做出。

稳定患者需评估?电图，以便按ACLS指南采取相应治疗。虽然在做出治疗决策前最好明确解读?电图，但在使?ACLS指南的情形下，通常需要改良的经验性读图?法。该?法包括以下问题：

①节律是否加快或减慢？

②QRS波群是宽还是窄？

③节律是否规则？

其答案往往可使医?得出临时诊断并开始合适治疗。

二、气道管理

心脏骤停时的最佳?道管理?法持续存在争议，相关?质量证据有限。新技术的诞?加上?持或反对具体策略的科学证据不断改变，导致?道管理?常混乱。最初的ACLS指南主张尽早采??管插管来保护?道。鉴于BMV实施困难，?们认为通?应该接近正常，加上?保护?道在通?中存在胃内容物误吸的?险，上述策略似乎合理。

现在指南强调维持?脑氧合是?道管理的最重要?标，?在恢复?主循环(ROSC)之前，清除CO2和?道保护只是次要?标。事实上在成?SCA后?分钟内，?脑供氧受限主要是由于?流减少，因此指南推荐在BLS的最初阶段?质量胸外按压优先于通?。过分通?(通?量过?和/或频率过快)会引起胸内压升?、继?静脉回流减少，左室充盈减少，按压时的每搏输出量下降，导致脑灌注不?，因此不利于维持循环。虽然CPR延迟和未发现?管导管误??管是?管插管时需要明确避免的危险因素；但作者认为，?旦?管导管就位，发?过度通?更可能仅仅是由于经?管导管通?简单。资料显?未插管心脏骤停患者的神经系统完好存活率改善，最可能的原因是BMV的机械阻?导致潮?量低，以及要求的按压/通??30:2限制了每分钟通?量。

1.ACLS时建议的?道管理?法

如果未插管，?是采?BMV通?(只要能确保潮?量充?，我们?选此?案)，则按压/通??为30:2。虽然救援者可能想在CPR期间采??同步BMV来尽量避免暂停按压，但?罩通?的?学特征决定了其在积极按压期间?法确保潮?量充?。

我们建议插管患者?同步通?的频率不超过6次/分；ACLS指南推荐?级?道下的通?频率为10次/分，但我们认为6次/分已经?够。ACLS指南推荐将潮?量控制在mL左右，这样可在1秒内观察到胸廓起伏。

考虑到这些原则，ACLS指南?持在SCA的初始管理期间使??囊-?罩装置或盲插的声?上?道装置通?，暂缓放置?管导管，除??法通过其他侵?性较?的?法给患者通?，或者有很?的把握可快速、成功地放置?管导管。我们同意这种?般性做法，但CPR期间?选BMV。如果BMV?效，或者在当时难以或?法实施BMV(如，患者转运时)，我们建议使?声?上?道通?。此举不可?时可实施?管插管，但我们多在ROSC之后再插管。

2.通??法及相