急性缺血性脑卒中的诊治

急性缺血性脑卒中的诊治

一、院前识别

患者突然出现以下任一症状因考虑脑卒中可能：

→一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木

→一侧面部麻木或口角歪斜

→说话不清或理解语言困难

→双眼向一侧凝视

→一侧或双眼视力丧失或模糊

→眩晕伴呕吐

→既往少见的严重头痛、呕吐

→意识障碍或抽搐

现场急救人员处理：

→气道、呼吸、循环、监护、静脉通道、吸氧、低血糖问题

→避免低血糖患者输注含糖液体，过度降低血压、大量静脉输液

→获取病史：①症状开始时间，若睡眠中发病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往史；④近期用药史

二、急诊室处理

（急诊就诊至开始溶栓时间控制在60min以内）

简要步骤：

1.判断是否为卒中（病史+体征）?

2.缺血性还是出血性（CT/MRI）?

3.严重程度评估(评分)?

4.是否可进行溶栓治疗（时间窗、适应及禁忌症）?

5.病因分型?

所有疑似患者早期尽快进行CT、凝血、血液学、生化、心电图检查

急性期诊断与治疗具体处理

急性脑梗塞诊断标准：

1.急性起病

2.局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损

3.症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)

4.排除非血管性病因

5.脑CT／MRI排除脑出血

病因分型

I.大动脉粥样硬化型

II.心源性栓塞型

III.小动脉闭塞型

IV.其他明确病因型

V.不明原因型

一般处理：

1)呼吸与吸氧

→维持SPO2＞94%

→气到功能严重者需要气道支持

→无低氧血症患者不需常规吸氧

2)心脏检测与心脏病变处理

→24h内常规心电图检查及心电监护

→避免或慎用加重心脏负担药物

3)体温控制

→处理发热源，存在感染予抗感染，体温＞38℃予降温处理

4)血压控制

→准备溶栓者，血压控制在：收缩压＜mmHg，舒张压＜mmHg

→缺血性脑卒中后24h内血压身高的患者应谨慎处理，应该先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高的情况；血压持续升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病患者，可与降压，严密监测血压。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物

→卒中后若病情稳定，血压≥/90mmHg，无禁忌，可起病数

天后恢复降压药物或启动降压治疗

→低血压患者应寻找原因，必要时扩容升压（0.9%NaCl）

5)血糖

→血糖＞10mmol/L可与胰岛素治疗，加强血糖监测，血糖控制在7.7-10mmol/L

→血糖≤3.3mmol/L，予10%-20%葡萄糖口服或注射，目标达到正常水平

5)营养支持

→正常进食者不需额外补充营养，但需保证入量。不能正常经口进食予鼻饲

6)特异性治疗

◆静脉溶栓（适应症及禁忌症见后表）：

→rtPA:0.9mg/kg(最大剂量90mg)（rtPA为干粉，内有配套预混灭菌注射用水，使用时临时配制）

→NSml+rtPA,配好后抽取10%（约10ml）在最初1min内静脉推注，其余持续静脉滴注1h，用药期间应该严密监护患者

→尿激酶：NS-ml+尿激酶万-万IU，持续静滴30min

静脉溶栓患者的监护及处理

a)患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护

b)定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min持续1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h

c)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停止溶栓药物并行脑CT检查

d)如收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物

e)鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可情况下应延迟安置

f)溶栓24h后，给予抗凝药物或抗血小板药物之前应复查脑CT/MRI

◆血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成型、支架

→静脉溶栓首选

→6h内由大脑中动脉导致的严重卒中，不适合静脉溶栓的患者，经过严格选医院行动脉溶栓

→后循环大动脉闭塞导致的严重卒中，不适合静脉溶栓，动脉溶栓时间窗为24h

→有静脉溶栓禁忌患者可考虑机械取栓

→大动脉闭塞，静脉溶栓失败患者，8h内可考虑补救性动脉溶栓或机械取栓

◆抗凝

→不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林～mg／d

→急性期后可改为预防剂量(50～mg／d)，详见二级预防

→溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（用之前注意复查头颅CT）

◆降纤

→对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等）

◆扩容

→对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容

→由于低血压或血流低灌注导致的急性梗死如分水岭区梗死可考虑扩容，但应注意可能加重脑水肿、心衰等并发症，此类患者不推荐扩血管治疗

◆扩血管

→对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗

◆其他改善脑循环药物

→可个体化应用丁苯肽、人尿激肽原酶

◆神经保护

→依达拉奉、胞二磷胆碱、脑活素、比拉西坦等药物可个体化使用，病前已服用他汀患者可继续使用他汀治疗

◆中医中药

根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗