急性缺血性脑卒中的降压治疗，该如何利弊权

高血压发生缺血性脑卒中，到底什么时候开始降压，降到什么程度，到目前为止，没有定论。由于慢性高血压患者脑血流灌注压力曲线右移，需要比正常血压者更高的血压才能维持充足的脑灌注。因此，缺血性脑卒中患者急性期血压到底降到何种程度，神经内科与高血压医师之间看法不完全一致。

血压水平和溶栓需求双重决定降压方案

血栓或栓塞性脑卒中，脑缺血，因为脑水肿而颅内压升高。脑血管失去血管调节能力。因此直接依赖平均动脉压与心输出量维持脑血流。因此，积极降压可能会降低灌注压，延长或加重缺血。快速降压，不论血压水平如何，可能有害。急性脑卒中，不论血压高还是血压低，均会造成不良后果。急性脑卒中后第一个24h，不论是否降压，血压均会下降。

年坎地沙坦急性脑卒中临床试验（ScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial）发现，急性脑卒中患者,血压大幅下降或升高，与血压没有降低的患者比较，早期不良事件均增加。收缩压增加或无变化的患者，不良神经后果风险增加。因此，脑卒中急性期，常规降压是不可取的。

专家共识指出，只有当收缩压mmHg或舒张压mmHg时才需要降压。由于收缩压mmHg或舒张压mmHg是溶栓治疗的禁忌症，因此，是否需降压不能单凭血压水平，也要根据是否要溶栓来决定。

不用rt-PA溶栓的患者

不用rt-PA溶栓的患者，收缩压mmHg，舒张压mmHg，没有肺水肿，没有主动脉夹层，没有高血压脑病，只监测血压，不必给予紧急降压处理，只处理脑卒中症状与并发症即可；

收缩压mmHg或舒张压mmHg，如果没有禁忌症，拉贝洛尔(10-20mg在1~2分钟内静脉推注)，每10分钟重复或翻倍，直到达到最大量mg；也可以给尼卡地平，静脉输注5mg/h，每5分钟递增2.5mg/h，直到达到最大量15mg/h。也可以用硝普钠0.5ug/kg·min静脉输注，连续血压监测。降压目标，血压水平降低10%~15%。

准备用rt-PA溶栓的患者

准备用rt-PA溶栓的患者，收缩压mmHg,舒张压mmHg是溶栓禁忌。在溶栓时以及溶栓后，要监测、控制血压。血压控制不好，溶栓增加出血并发症。初始降压药选拉贝洛尔(10~20mg在1~2分钟内静脉推注),可以重复(最大量mg)，也可以用硝酸甘油皮贴1~2贴。也可以给尼卡地平，静脉输注5mg/h，每5分钟递增2.5mg/h，直到达到最大量15mg/h。发病的前2h，密切监测血压，每15分钟一次，第3~6h每30分钟测血压一次；之后每1h一次，共监测血压16h。降压目标：第一天血压下降15%~25%。医院就应持续监测血压。

收缩压~mmHg或舒张压~mmHg,拉贝洛尔10~20mg在1~2分钟内静脉推注；每10分钟重复或翻倍，直到达到最大量mg，或输注速度达到2~8mg/min。

收缩压mmHg或舒张压~mmHg，拉贝洛尔10~20mg在1~2分钟内静脉推注；每10分钟重复或翻倍，直到达到最大量mg；也可以给尼卡地平，静脉输注5mg/h，每5分钟递增2.5mg/h，直到达到最大量15mg/h。血压难控制的患者给与硝普钠。

值得提醒的是，要适当注意与处理低血压。证据显示收缩压低于mgHg，舒张压低于70mmHg预后比较差[Stroke.;35(2):-6]。

不过，最近一些研究结果证明，缺血性脑卒中急性期没有必要积极降压。特别是何江教授领导的研究结果在美国医学会杂志(JAMA)发表以后，引起很多学者的







































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