急性缺血性脑卒中急性期并发症的处理

1、脑水肿及颅内压增高

→卧床，床头可抬高至20~45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等

→可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或速尿等

→对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术

→60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者／家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术

→对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理

2、梗死后出血（出血转化）

→症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血篇

→何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d～数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林

三、癫痫

→不推荐预防性应用抗癫痫药物

→孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物

→卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗

→卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态治疗原则处理

四、吞咽困难

→建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估

→吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食

五、肺炎

→早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎

→疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素

六、排尿障碍与尿路感染

→建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记

→尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次

→尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿

→有尿路感染者应给予抗生素治疗，不推荐预防性使用抗生素

七、深静脉血栓形成和肺栓塞

→鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液

→对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗

→可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞

→对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗

尽早开始康复及二级预防

→卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动

→卧床者病情允许时应注意良姿位摆放

→应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力

→急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防（按二级预防相关指标严格执行）