抗苗勒管激素在辅助生殖技术及生育能力评估

四、AMH与生殖相关疾病

1.AMH与PCOS：PCOS患者的卵巢内AFC明显增多是其主要特征之一。PCOS患者血清AMH水平是正常同龄妇女的2～3倍,AMH水平的升高不仅依赖于AFC的增多,颗粒细胞分泌AMH的能力也较正常妇女增强。对于PCOS患者来说,窦卵泡及小窦卵泡AMH生成异常可能是优势卵泡选择失败的关键原因之一,但究竟是AFC增多引起AMH水平升高,还是颗粒细胞分泌能力增强导致AMH水平升高,抑或两种作用同时存在,仍待进一步研究。鉴于AMH水平同时代表了窦卵泡和窦前卵泡的数量,其可靠性也优于超声下AFC,故有学者建议AMH可以纳入PCOS的诊断标准;但PCOS患者除生育能力异常外,常伴有高雄激素血症及代谢异常,如胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)、糖尿病、高脂血症等。有研究发现,高雄激素水平与AMH水平呈正相关关系,合并高雄激素血症的PCOS患者,AMH水平高于雄激素水平正常者,但在伴发1型糖尿病的PCOS患者中,AMH与雄激素水平无相关性。而AMH与IR的关系至今仍存在争议,有学者认为,AMH水平在IR妇女中高于非IR者,无排卵者的AMH和胰岛素水平均高于有排卵者,也有研究提示,AMH与胰岛素呈负相关关系或无相关性。目前,AMH与各种代谢指标之间的相关性尚无定论,PCOS的临床特征高度异质,不同亚型患者能否使用统一的AMH界值作为诊断标准,都是亟待解决的问题,这仍有待于大样本人群数据的支持。

PCOS患者的女性子代的AMH水平在青春期前和围青春期高于同龄女性,而且,有正常月经周期的PCOS青少年患者AMH水平也偏高。提示PCOS患者的卵巢功能异常早于临床症状的出现。对青春期女性进行AMH水平检测,可早于超声下AFC作为诊断PCOS的参考指标,有助于对其进行生育指导以及预防PCOS并发症的发生。

2.AMH与原发性卵巢功能不全：原发性卵巢功能不全(primaryovarianinsufficiency,POI)是指女性40岁之前闭经，伴有Gn水平升高及雌激素缺乏。按照疾病进程，POI分为隐匿期、生化异常和临床衰竭3个阶段。POF是POI的终末阶段。由于卵巢功能衰竭的不可逆性，目前尚无有效方法改善或恢复POI患者的卵巢功能，因此，对隐匿期或生化异常阶段患者的早期发现、早期干预是解决患者生育问题的有效途径，而寻找敏、特异的生物学指标是实现高危人群筛查和POI早期诊治的关键之一。POI患者的FSH水平增高，AMH水平低于2ng/ml(14.28pmol/L),而我国学者发现,在我国POF患者中AMH水平下降程度与国外POF患者类似,杨小岗等检测了51例POF患者的AMH水平,发现AMH的平均水平为0.87ng/ml(6.21pmol/L),但相对于FSH水平升高,AMH水平的降低发生更早。因此,应用AMH作为检测指标更易于发现隐匿期和生化异常阶段的高风险妇女,便于进行早期干预和生育指导。

3.AMH与低促性腺激素性性腺功能减退症:低促性腺激素性性腺功能减退症(hypogonadotropichypogonadism)是由于下丘脑促性腺激素释放激素分泌缺乏,导致垂体FSH、LH分泌减少,影响了卵巢性激素水平,造成性器官及第二性征发育不全和生长发育缓慢,严重影响女性的生育能力。特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(idiopathichypogonadotropichypogonadism,IHH)患者通常表现为月经不规律、闭经,参考基础FSH和雌二醇水平往往不能准确评估其卵巢功能,而且,其卵巢较小也导致AFC的测量不准确。有研究发现,IHH患者的AMH水平与正常同龄女性无差异甚至低于正常水平,其原因可能是AMH代表了受到FSH作用的已经开始募集的窦卵泡数量,而不能反映潜在的始基卵泡池的大小。曾有临床病例报道,给予16周hMG治疗后,IHH患者的AMH水平和AFC均升高,并最终获得临床妊娠。虽然AMH有助于对该类患者评估卵巢储备功能、预测卵巢反应性,并进行生育指导,但也应注意到AMH的局限性,对于AMH水平较低的IHH患者,应酌情考虑是否在适量应用hMG后,再行AMH检测、评估。

五、AMH与绝经年龄预测

目前,女性的平均生育年龄逐渐延迟,但卵巢储备及其衰老速度个体差异很大,因此,预测生育能力衰退及绝经年龄十分必要。在绝经过渡期妇女中,AMH水平的变化先于其他内分泌指标,如抑制素B(inhibin-B)或雌二醇。Broer等在对例妇女连续11年的随访研究中发现,利用AMH及年龄可以预测绝经年龄;另1项对例育龄期妇女10年随访的研究也得出类似结论,并推算出利用AMH预测绝经年龄的相关公式。通过联合BMI、吸烟等其他指标可以提高其预测价值。但这些结论仅是根据育龄后期甚至围绝经期妇女或不孕妇女的数据得出,是否适用于正常年轻妇女绝经年龄的预测尚有待进一步研究。

六、AMH在肿瘤患者生育能力评估中的应用

在抗肿瘤治疗中,放化疗会损伤性腺,导致卵巢功能减退,进而引起不孕和过早绝经。儿童期的肿瘤患者接受化疗后卵巢储备功能减低,表现为在inhibin-B和雌二醇水平明显变化之前的FSH水平升高和AMH水平降低。化疗前AMH水平高的妇女,治疗后卵巢功能要比AMH水平低的妇女恢复更快。有学者对例乳腺癌患者(18～43岁)进行了5年随访并在化疗前、中及5年后分别测定AMH水平,发现69%的患者AMH在化疗过程中无法检测出,而治疗后,AMH水平轻微升高,平均涨幅每月1.2%。始基卵泡的重新募集、发育成熟可能是引起化疗后AMH水平升高的原因,但这并不意味着卵巢功能的完全恢复,早绝经及POF仍会发生。然而,放化疗前,借助AMH评估卵巢储备状态,提前做好生育能力保存,将有助于生育指导,权衡利弊后再选择是否先行放化疗;对于青春期前及青少年肿瘤患者,在适当的年龄进行外源性性激素辅助治疗,也有助于其下丘脑-垂体-卵巢轴的稳定建立及维持正常月经周期。

尽管AMH对卵巢功能及卵母细胞发生发育的影响目前尚未完全明确,但其在女性的生殖健康及生育能力评估方面发挥着重要作用。AMH既可以作为预测卵巢储备功能的可靠指标,同时在ART过程中,也可以预测卵巢反应性,减少并发症;但其对妊娠结局的影响,目前尚不明确。另外,AMH在儿童期及青春期人群的变化趋势还需要大样本量的临床数据支持。值得注意的是,随着AMH检测成本的降低及检测方法的优化,AMH的应用范围会更加广泛。AMH类似物或拮抗剂的研发及应用,或将成为生殖医学领域的又一突破。

全文完

欢迎投稿到小编邮箱：yiyoukj