血糖监测及注意事项

血糖监测是了解糖尿病病情的基本手段，是糖尿病管理中的重要组成部分。然而在临床工作中，存在着对血糖监测重要性理解不够、血糖监测的方法不够规范的问题，由此可能造成血糖达标困难的局面。

目前临床上常用4种血糖监测方法，包括患者采用血糖仪进行的自我血糖监测、连续监测3天血糖的动态血糖监测、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白（GA）和反映2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c）。本文将重点探讨如何进行规范合理的自我血糖监测。

自我血糖监测，因治疗而异

自我血糖监测能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（如锻炼、用餐及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，及时发现低血糖，有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性。

自我血糖监测可以选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2小时、睡前及夜间（一般为凌晨2～3点）。具体的监测频率根据患者病情的实际需要及治疗方案而异。

1.胰岛素强化治疗（每天3-4次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）

患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5-7次，涵盖三餐前后、睡前及夜间，如有低血糖表现，需随时测血糖，如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，更应监测夜间血糖，达到治疗目标后，每日监测血糖2～4次，以早晚餐前血糖为主。

2.使用基础胰岛素（中长效胰岛素）

患者在血糖达标前，应每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次；复诊前1天加测5个时间点血糖谱（空腹、三餐后、睡前）；在血糖达标后每周抽检3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后；每月复诊1次，复诊前1天加测上述5个时间点的血糖谱。

3.使用预混胰岛素

患者在血糖达标前，每周要监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前1天加测上述5个时间点血糖谱，在血糖达标后每周抽检3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天仍然加测5个时间点血糖谱。

4.口服降糖药治疗

患者可选择短期强化监测方案和餐时配对方案。

短期强化监测方案：如有低血糖症状、感染等应激状态、正在对治疗方案进行调整、糖化血红蛋白升高者等，较适宜该方案，具体为：每周3天，每天监测5-7个时间点血糖。

餐时配对方案：是为了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响，一般患者均能选用，建议每周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖。实施短期强化监测方案后，如血糖稳定、治疗措施确定后可改为餐时配对方案。对于生活方式治疗患者，建议每周测7点血糖谱（三餐前后、睡前），每天监测1次不同时间点的血糖。

最佳时间

1.血糖监测最佳时间

血糖检测根据时间的不同，可分为空腹血糖、餐前血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖、随机血糖等。不同时间检测到的血糖，具有不同的临床意义。

●空腹血糖：是指隔夜空腹8小时以上，早餐前采血测定的血糖值。午餐前、晚餐前测定的血糖不能叫空腹血糖。

●餐前血糖：是指早餐前、午餐前、晚餐前测定的血糖值。

●餐后2小时血糖：是指早餐后、午餐后、晚餐后2小时测定的血糖值。

●随机血糖：是指一天中其他任意时间测定的血糖值：如睡前血糖、午夜血糖等。

特别提醒：

餐后2小时高血糖是全因死亡率、心血管死亡率的独立危险因素。糖尿病患者不能只看空腹血糖，如果忽视了餐后两小时血糖的测定，会延误病情，造成严重并发症。

血糖监测频率：

●口服降血糖药物治疗者：血糖稳定后，每周只需测1天的早餐前、餐后2小时和睡前血糖。

●使用胰岛素治疗者：血糖稳定后，每周只需测1~2天的血糖谱（5点法或7点法全天血糖谱），。每月至少监测凌晨3：00血糖1次，以确认有无夜间低血糖。

●全天血糖谱：空腹+三餐后2小时+睡前——5点法；三餐前+三餐后2小时+睡前或夜间——7点法。

特别提醒：

糖尿病患者在运动前后和饮酒以后，容易发生严重的低血糖，这些时候进行血糖检测也很有必要。另外，驾车时发生低血糖非常危险，因此驱车前测血糖，也可以算是很好的习惯。

2.口服降糖药最佳服药时间

（1）促胰岛素分泌药物

●磺酰脲类药物：常用药物有格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。这些药物大多0.5小时后起效，降糖作用的高峰一般在服药后2～3小时。因此，一般应在餐前半小时服用。格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片，每日服药1次即可达到血糖控制效果，每日服药1次，应于早餐时服用。

●非磺脲类胰岛素促泌剂，常用药物有瑞格列奈、那格列奈等。这类药物促进胰岛素释放迅速，持续作用时间短，进餐前15分钟以内服药，不进餐不服药。

（2）双胍类

最常用的药物是二甲双胍，具有促进组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用、降低肝糖输出等作用。本品有普通片、肠溶片和缓释片之分。

●普通片在进餐时或进餐后立即服用，以减少药物对胃肠道的刺激；

●肠溶片对胃肠刺激小，餐前半小时服用；

●缓释片应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。最好在餐时服用缓释剂型，这样食物可轻度延缓其吸收，增强其缓释效力。

（3）胰岛素增敏剂

胰岛素增敏剂能增强胰岛素作用，从而降低血糖。市面上在售的有罗格列酮和吡格列酮，均每日服药1次，在空腹或进餐时服用均可。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂

常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，它们通过可逆性抑制或竞争性抑制小肠刷状缘的α-葡萄糖苷酶的活性，从而延迟食物中的多糖、双糖转化为可吸收的葡萄糖，减缓餐后血糖的升高。

●伏格列波糖和米格列醇餐前即刻服用；

●阿卡波糖服用方法比较特别，应餐前即刻整片吞服或与第一口饭同时嚼碎服用。

（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂

近几年在国内上市的新药，常用的药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀等。小肠可以分泌一种名为胰高血糖素样肽1的物质，该物质可刺激胰岛素分泌而降糖。二肽基肽酶Ⅳ抑制剂可抑制胰高血糖素样肽1的水解，提高其浓度。

●服药时间不受进餐影响，餐前或餐时服用均可。

患者没有进餐，餐前胰岛素需不需要注射？

要由当餐的餐前血糖值高低来决定。如果血糖检测结果较高，则仍需注射胰岛素，但不是按照正常进餐情况下的原定剂量注射，而是按照餐前血糖实测值与目标值之差来决定需要注射多大剂量。

医生可以建议患者参照下面的“胰岛素剂量自调表”来调整胰岛素注射剂量。

（不进餐情况下，餐前血糖水平及相应胰岛素剂量）

例如，如果不想吃午餐，而午餐前血糖是5.8mmol/L（mg/dL），他午餐餐前的胰岛素就不需要注射，但血糖若为14.0mmol/L（mg/dL），就需要注射短效胰岛素（或短效胰岛素类似物）3单位，以纠正餐前的高血糖。

前面我们讲解的是在没进餐的情况下，餐前短效胰岛素要不要打的问题，临床上还有一种较为常见的情况是，一些病人晚餐没吃，由于担心夜间发生低血糖，于是睡前的中、长效胰岛素也不敢打，结果往往导致次日的空腹血糖反弹升高。

这是因为整个夜间直至次日早晨这段时间的血糖主要来源于肝糖元的分解，与晚餐的关系不是特别大，即便由于某种原因没吃晚餐，原则上睡前的中、长效胰岛素仍要继续打，只需剂量上根据睡前血糖水平稍做下调即可。

自我血糖监测，操作细节很关键

自我血糖监测时，需规范操作细节，否则易造成血糖测量误差。

1.使用血糖仪前，清洁采血部位，可用肥皂和温水将手（尤其是采血部位）洗干净，并用干净的棉球擦干，清洁后将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位，并使用适当的采血器获得足量的血样。

2.注意切勿挤压采血部位以获得血样，因为组织间液的进入，会稀释血样，干扰血糖测试结果。

3.应一次性吸取足量的血样量，在测试中不要按压或移动血糖试纸或血糖仪等。

血糖监测表，作用很大

自我血糖监测对疾病的改善作用并不大，它的主要意义在于：一是可以客观反映日常生活习惯（如生病、情绪变化等）和药物对血糖的影响，从而促进患者的自我管理做出必要的改变；二是帮助医护人员给患者提出个体化的建议。

因此，督促患者填好血糖监测表就显得非常重要。血糖监测表应包含血糖、饮食、运动、情绪等多方面信息，能反映患者在一段时间内的血糖控制趋势以及药物、饮食和运动等对血糖控制的影响。

（血糖监测表模板，点击可看大图）

最后举一个例子：一位糖尿病患者复诊时，笔者发现前一天其餐后血糖值明显偏高，达到了13.1mmol/L，而往常都能控制在10mmol/L以下；但该患者那一天的饮食、运动等情况并无异常，唯有早上跟家人闹矛盾，心情郁闷，于是引起血糖波动。通过血糖记录了解了这些，就不会轻易地调整治疗方案了。

血糖控制欠佳原因

影响血糖的因素归纳起来有：

1、饮食控制欠佳

饮食治疗是糖尿病治疗的基础。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，不管病情轻重如何，不论是否使用降糖药物，都需要饮食控制。饮食治疗有助于控制体重、减轻胰岛β细胞负担、降低血糖、减少降糖药物用量。血糖轻度增高的糖尿病人，单纯依靠饮食控制即可使血糖恢复正常；相反，如果不注意控制饮食，胡吃海喝，即便增加药量也难以使血糖维持正常。但饮食控制绝不等于“饥饿疗法”或是“严重偏食”，这样会导致营养不良或者饥饿性酮症。

2、缺乏运动

运动本身就是一个消耗能量的过程，规律性的有氧运动（如慢跑、快步走、游泳等）可以促进肌糖原的分解以及外周组织对葡萄糖的利用；运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；此外，运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动，因此，科学合理的运动有助于对血糖的控制。运动切忌“三天打渔，两天晒网”，此外，不要做高强度的无氧运动，后者反而会升高血糖。

3、不良情绪刺激

心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、失眠、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会引起升糖激素（如儿茶酚胺等）分泌增加，导致血糖升高，因此，保持情绪稳定十分重要。另外，生活不规律，过度疲劳也会引起血糖的波动。

4、药物选择不当

糖尿病人用药讲究个体化，应当针对每个病人的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能状况、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有无并发症等等，合理用药。就拿2型糖尿病来说，如果患者体型肥胖，提示存在胰岛素抵抗为主，宜首选双胍类和胰岛素增敏剂；如果患者体型消瘦，常常提示胰岛素分泌不足，应选用胰岛素促泌剂。许多病人在虚假广告的误导下，选用降糖效果不确切的中成药或保健品来代替降糖药，由于选药不当，效果自然不好。

5、用药剂量不当

药量不足导致血糖不降很好理解，其实，药量过大同样也会使血糖居高不下。这是因为药量过大可导致低血糖后反跳性高血糖，此时若继续增加药量，血糖反而更高，正所谓“矫枉过正”、“物极必反”。对于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是“降糖药用量不足”还是“低血糖后反跳性高血糖”，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。

6、药物用法不对

降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳；拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。再如，根据药物半衰期的不同，有的药需一日三次服用，有的每日一次即可。糖适平、美吡达等降糖药均属短效制剂，应当一日三次餐前服用，如果每日1~2次口服，则很难使全天的血糖得到满意控制；而瑞易宁、格列美脲等药物均属长效制剂，每日服用一次即可。

7、不合理联合用药

单一药物治疗在开始时多可奏效，在经历数年后，常出现药效降低，血糖逐渐升高现象，此时应及时采用联合用药方案。但有些病人错误地将作用机制完全相同的同类药物联用，如用优降糖与美吡达联用，这样不仅达不到理想的降糖效果，反而会增加药物的副作用。联合用药要求将两种（或两种以上）作用机制不同的药物联用，例如“糖适平+二甲双胍”、“诺和龙+阿卡波糖”等等，这样降糖效果更好，而副作用较小。

8、治疗依从性差

由于种种原因，有些病人治疗依从性较差，经常忘记或遗漏服药，结果导致血糖升高、波动。不少病人服药后，血糖降至正常后就停用降糖药，等到血糖回升到很高时，再服原先降糖药的剂量就很难达到治疗目标。患糖尿病后，千万要牢记，任何降糖药都只能在服药时使血糖下降，而不能长期维持，更不能根治糖尿病。因此服降糖药时，血糖稳定在正常，要长期坚持治疗。

9、胰岛功能衰竭

随着病程的延长，2型糖尿病患者的胰岛功能将逐渐减退以至完全衰竭。许多降糖药物（主要指胰岛素促泌剂）发挥药效的前提是患者尚保留一定的胰岛功能，因为此类药物主要是通过刺激胰岛?细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重降低，这类药物（主要指优降糖、美吡达等磺脲类药物）的作用就会大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。

10、胰岛素抵抗

“胰岛素抵抗”通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感，多见于肥胖的2型糖尿病患者。如果病人存在胰岛素抵抗，必须配合使用改善胰岛素抵抗的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类），单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂往往效果欠佳。

11、服用升糖药物

有些糖尿病人并存其他疾病，服用的一些药物具有升糖作用，如糖皮质激素、β-受体阻滞剂（如心得安）、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、雌激素、甲状腺激素等等，很容易导致血糖升高失控。

12、并存内分泌疾病

有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病，如肢端肥大症（生长激素分泌过多）、库兴氏病（皮质醇分泌过多）等，这些内分泌疾病同样可以导致血糖升高。

13、应激因素

感染、外伤、手术、急性心脑卒中、妊娠等应激等应激因素皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰岛素的降糖作用，从而导致血糖居高不下。对于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。

14、气候影响

临床发现：糖尿病人的血糖常常因季节变化而波动。每当冬季来临，病人食量增多，户外活动减少，加之寒冷刺激促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加，这些因素均可导致血糖升高。

15、误诊误治

1型糖尿病主要见于儿童，但目前看来，成人期发病的1型糖尿病（LADA型糖尿病）也不罕见，由于它的某些症状与2型糖尿病颇为相似（如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效），再加上目前对糖尿病自身抗体的检查尚未普及，因此，常被误诊为2型糖尿病。种种病人在病程早期，口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭很快，过不了多久，病人就会出现口服降糖药继发失效，导致血糖反弹。

16、疏于血糖监测

定期的血糖监测，有助于了解病情，指导药物调整。有些病人重视血糖监测，吃药凭着感觉走，血糖很难得到良好控制。

总之，血糖控制是一项系统工程，哪一个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。但只要找准原因，对症施治，控制好血糖也并非难事。

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