轻度认知损害的诊断与管理

J夫人，年龄81岁，患有高血压和高脂血症，要求转诊至神经科医师，她称：“我会忘记刚刚听到的事情。”

早在1年半之前，J夫人与其丈夫就开始注意到她出现了轻微的记忆问题，并且报告从那以后记忆问题缓慢进展。她的丈夫注意到，她在解决问题方面和时间管理方面发生了变化。J夫人容易注意力不集中，在记住最近的谈话方面有困难。她会放错物品，（然后）花时间来寻找，读和写都比以前减少，她会反复询问如何使用她的计算机和手机。她的丈夫报告，她没有主动性，他们家里似乎更加杂乱无章。她安排正餐有困难，并且烹饪较为简单。他们两人都报告在语言或说话方面没有变化。她继续在当地开车，未发生事故，但是，在记住前往熟悉地方的方向方面存在困难。J夫人没有幻觉或妄想。她睡眠良好，心境不错，未表现出行为问题或人格改变。

在功能方面，她仍能独立完成所有的日常生活活动（ADLs），她有尿频，在过去2个月里发生过几次尿失禁，尤其是刚从小睡醒来时。在工具性日常生活活动（IADLs）能力方面，近期已由J先生开始负责支付账单。即使是使用带有分隔的药盒，J夫人还是偶尔会忘记服用药物（氨氯地平，5mg/d；氯沙坦，50mg，2次/日；维生素D2，单位/日）。

观点

J夫人（被问及什么时候开始担心记忆力的问题）：你相信我会说：我忘了吗？…这是逐渐发生的…。我被邀请参加每月一次的打桥牌…我拒绝了。我想：我再也记不住牌了。

轻度认知损害（MCI）是认知减退连续过程中的一个临床阶段，介于人们认为的正常衰老和痴呆之间。MCI的特征为认知功能损害，但尚未严重到需要帮助的ADLs和IADLs。J夫人的记忆力衰退，已经对日常生活产生了明显影响，她和她的丈夫都已经注意到了这些方面，但是，她总的来说仍然保持独立性，所以患有MCI。

方法

我们对PubMed进行了检索，在同行评议类杂志上，查找从创建到年7月期间的英语文章，检索采用的医学主题词（MeSH）术语包括：轻度认知损害/诊断或轻度认知损害/治疗或轻度认知损害/疗法。我们还检索了科克伦图书馆数据库，检索词为轻度认知障碍。我们评价了更新的年版国立老龄化研究所与阿尔兹海默病学会关于痴呆、MCI和临床前阿尔兹海默病的诊断指南，此外，我们还评价了近期一项来自临床和经济评价研究所的、关于阿尔兹海默病诊断试验的分析以及医疗照顾（Medicare）和医疗补助（Medicaid）服务中心关于β-淀粉样蛋白（Aβ）正电子发射体层摄影（PET）成像用于痴呆的决策备忘录。我们通过检索PubMed查找到了篇具有唯一性的文章，通过检索科克伦图书馆，查找到了22篇系统综述，仔细阅读这些文章的标题和摘要，判断相关性。然后，对于所检出的每一篇相关的文章，我们进行参考文献的筛查，并查找PubMed中的相关引文。将采用意向性治疗分析对结果进行报告的随机双盲安慰剂对照试验，视为质量最高的数据，也纳入了大型前瞻性队列研究、荟萃分析以及系统性文献评价，这些数据适合作为随机对照试验结果的补充。我们的结果和讨论引用了两位作者均检出的、与MCI诊断和管理最相关的文章。我们应用来自这些资料的证据以及我们的临床经验给出了建议。

定义和诊断标准

年，NIA-AA召集工作组，对年版痴呆以及阿尔兹海默病所致痴呆的诊断标准进行了修订。随后还制定了MCI（即认知减退轨迹上有症状的痴呆前期）的诊断标准（框1）。将MCI从痴呆中区分出来的关键标准，是在功能能力（ADLs和IADLs）方面维持独立性，以及在社交和职业功能方面没有明显的障碍。有时也会根据是否存在记忆困难（健忘型与非健忘型MCI）以及受累认知域的数量来定义MCI的亚型。

NIA-AA标准将阿尔兹海默病所引起的MCI定义为“主要潜在的病理生理学为AD（阿尔兹海默病）、有症状的、但非痴呆的个体”。阿尔兹海默病所致MCI的特征为记忆损害，认知功能纵向衰退，并且没有引起认知减退的血管、创伤或者其他医学原因的证据（框1）。NIA-AA指南还提出了应用生物标志物――Aβ沉积以及神经元损伤的检测指标――的研究标准，以进一步细化某例患者的MCI是由阿尔兹海默病所致的可能性，但是，还没有推荐将这些检测作为常规临床使用。

最近制定的另外两种临床分类系统，可辨别出认知减退过程中一个有症状但非痴呆的阶段，但应用的是不同于NIA-AA标准的其他术语。国际工作组标准采用的术语AD前驱期或AD痴呆前期，是指有认知障碍、尚未严重到显著影响ADLs的个体，而新版《精神障碍诊断和统计手册》（第五版）（DSM-5）将这个阶归类于轻度神经认知障碍。

流行病学和危险因素

最近的临床和基于人群的样本（研究）表明，年龄≥65岁成人中的MCI患病率为10%～20%，虽然缺乏标准化的诊断标准，并且各项研究之间存在样本特征的差异，已导致这些估计值的显著不确定性。MCI进展至痴呆的可能性，取决于所采用的、特定的诊断标准以及作出诊断的机构（例如，初级医疗机构、专科诊所或者普通人群）。MCI的患病率随着年龄增大而增加，并且男性的危险似乎较高。一些研究辨别出的其他危险因素包括，受教育程度较低，血管危险因素（例如，糖尿病和高血压），载脂蛋白E（APOE）e4基因型，维生素D缺乏，睡眠呼吸障碍，以及之前有过危重疾病（例如脓毒症）。

对怀疑为MCI患者的评估

F医师：有人告诉我，他们的记忆力一直很糟…对我而言，这些人并不像[J夫人]这样的患者令我如此担心，她告诉我，在过去的1年半里，她的记忆力发生了不连续的、明显的减退，并且，她有一位…同意上述说法的知情者。

对于所有怀疑为MCI的患者，均应进行一次重点为认知功能、功能状态、药物治疗情况、神经或精神异常的、全面的病史和体格检查以及实验室检测。主要目的是将MCI从正常衰老或痴呆中区分出来，以及辨别出由其他病况（例如，抑郁症，药物治疗的作用，甲状腺疾病，以及维生素B12/叶酸缺乏）所致的、可能可逆的MCI类型（图）。

认知功能

对于确认第一条诊断标准――认知功能的减退，尽可能获得经知情者证实的、随着时间推移而发生的认知改变病史具有重要意义（框2）。可能阐明病因的关键性特征是认知症状的发作、轨迹、时间进程和性质。（进展）非常迅速的认知减退（数周至数月）不是阿尔兹海默病所致MCI的典型表现，应对其他病因进行







































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