下肢动脉硬化闭塞症诊治，耐心看

目前有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和手术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案。

中华医学会外科学分会血管外科学组制定了版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南，并发表在中华医学杂志年6月23日第95卷第24期上。要点概括如下：

相关概念

1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO）：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性破行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min）疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。

3.缺血性静息痛：患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。

4.严重肢体缺血（CLI）：指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压50mmHg（1mmHg=0.kPa）或趾收缩压30mmHg等。

5.踝肱指数（ABI）：指踝部动脉收缩压与上臂（肱动脉）收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该比值有助于对缺血程度的判断。

6.趾肱指数（TBI）指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与ABI—样，是评估下肢缺血程度的常用指标。

说明：长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。

发病危险因素

下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，男性发病率略高于女性。

主要危险因素有：吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全、炎性指标等。

诊断

下肢ASO的诊断必须通过病史询问、体格检查和相关特殊检查的结合确立。

1.临床表现

本病好发于中老年人。大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，有时仅表现为下肢轻度麻木不适，但是在这部分患者可以检测到动脉功能的异常（如运动后ABI降低），且心血管缺血性事件的风险增加。

下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。下肢ASO的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

以下三个表格推荐看一下，提醒：点击表格可查看大图。

2.实验室检查

目的为发现是否存在可以治疗的高危因素（糖尿病、高脂血症等）和相关动脉硬化所致的器官损害（肾功能）。

主要检测项目有：血细胞计数、血糖、尿液常规、肾功能（包括肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等）、血清脂质等。

注意：

（1）需排除非动脉硬化的可能性，如炎症，高凝状态或代谢缺陷（心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等）。

（2）不应为检查而延误急诊手术时机。

3.辅助检查

主要有ABI测定、TBI测定、超声检查、CTA、MRA、DSA等。

在此重点介绍下ABI测定：

计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。正常值为1.00-1.40，0.91-0.99为临界值。ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。

CLI时ABI常0.40。当高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常时，可测量运动后ABI（平板运动试验），方法为：

先测定患者静息状态下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度为12%的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的ABI，ABI明显降低提示下肢缺血。

动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高压的发生，从而影响ABI的准确性，此时可检测趾肱指数（TBI），TBI0.70即可诊断下肢缺血。

4.诊断标准

下肢ASO的主要诊断标准：（1）年龄40岁；（2）有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；（3）有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；（4）缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；（5）ABI≤0.9；（6）彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。

5.分期和分级标准

分期参见表4，分级参见表5、表6。

6.诊断流程

值得强调的是接受传统外科手术或血管腔内治疗的患者应行DSA检查（图1）。

治疗

1.针对心血管危险因素的治疗

（1）降脂药物治疗：建议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高为主的患者。

（2）抗高血压药物治疗：治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。。

对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压/90mmHg；对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压/80mmHg。

ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者。β受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用。

（3）糖尿病治疗：糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理。

控制血糖目标值：空腹80-mg/dl（4.44-6.70mmol/L），餐后-mg/dl（6.7-8.9mmol/L），糖化血红蛋白（HbAlc）7.0%。

建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法，养成足部自我检查习惯，选择合适的鞋袜，正确护理并治疗足部的擦伤、裂伤、溃疡等。

（4）戒烟：吸烟是动脉硬化的主要危险因素之一，戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一。

（5）抗血小板和抗凝治疗：抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。

推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（75-mg/d）可以获得与高剂量相同的疗效。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者（无出血风险和存在心血管高危因素）心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。

2.间歇性跛行的治疗（图2）

（1）运动和康复治疗：运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30-45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。FontaineIV级患者不推荐进行常规运动治疗。

（2）药物治疗：

包括西洛他唑（Cilostazol）、前列腺素类药物、沙格雷酯等。

（3）血运重建：

应根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。无症状或症状轻微的下肢ASO无需预防性血运重建。

a.腔内治疗：

当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。

治疗下肢ASO的血管腔内技术较多，例如经皮球囊扩张成形术（PTA）、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。

b.手术治疗：

①手术适应证：严重间歇性破行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。

②手术方式：可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料；需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料。

对于预期寿命不长的患者，可给予恰当的镇痛以及其他支持性治疗。对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分别改善流入道或流出道。

③手术后随访：记录跛行症状好转情况，病变近端、移植物和远端血管的脉搏情况，多普勒超声检查整个移植物并记录收缩期速度峰值，计算跨病变部位的速度比，测量静息和运动时ABI。

c.血运重建后的抗血小板和抗凝治疗：

推荐所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅率。

腹股沟韧带以下动脉裸支架植人术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗；采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗。

注意：应根据患者自身情况制定个体化抗血小板和抗凝方案。

3.严重下肢缺血（CLI）和保肢治疗（图3）

CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，特点为由动脉闭塞引起的缺血性静息痛、溃疡或坏疽。CLI患者的预后远不如间歇性跛行患者好，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。

CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血管重建。在患者一般情况稳定的前提下，对心脑血管疾病的治疗不应该影响CLI的治疗。

（1）CLI的药物治疗：CLI药物治疗的目的是缓解静息痛、促进溃疡愈合，以及辅助救肢。

抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。前列腺素类药物（如前列地尔注射液或贝前列素钠）可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。

（2）CLI的腔内治疗：腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及近期疗效好，但远期通畅率较低仍是限制其应用的主要原因，因此，更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者。

CLI的腔内治疗应以重建至少1支直达足部的血管为手术目标，具体重建方法可参考「间歇性跛行的腔内治疗」。

（3）CLI的手术治疗：对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用、且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选。

对于流入道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流入道病变；如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变。如果患者情况允许，也可考虑同时处理流入道和流出道病变。

对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生存时间较短的CLI患者，应考虑首选截肢。

对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇痛及其他支持性治疗或许是最好的治疗方式。

手术方式可通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。如流入道血流通畅，且有足够的侧支血管供应远端的股浅动脉闭塞，也可选择行单纯股深动脉成形术。

（4）术后治疗和随访：在无禁忌的前提下，血管重建术后的CLI患者均应长期口服抗血小板药物。根据远端吻合口部位及流出道血管的条件及通畅情况应适当加用抗凝药。联合使用抗血小板及抗凝治疗的患者需特别







































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