认知损害应成为卒中后综合管理的重点下

认知损害应成为卒中后综合管理的重点

作者：解恒革

文章来源：中华内科杂志,,56(2)

一、PSCI的识别与诊断

1．对卒中患者常规进行认知筛查是提高PSCI识别率的主要途径。神经可塑性决定了神经功能缺损在卒中后一段时间内可有不同程度的自发改善，早期或轻度PSCI的不稳定性决定了PSCI的筛查是一个动态随访过程。

另一方面，美国国立神经疾病卒中研究所/瑞士神经科学研究国际学会(NINDS－AIREN)和国际疾病分类(ICD)－10关于VCI的诊断标准要求急性认知损害是在卒中后3个月内出现，ICD－10中多发脑梗死性痴呆诊断时要求痴呆是在多次卒中后3～6个月内出现，并要求认知损害症状至少存在6个月。

国际血管行为和认知障碍学会(VASCOG)标准则要求卒中后认知损害持续超过3个月。因此，应该在出院前或发病后3个月内对卒中患者进行首次认知功能评估，并在6～9个月时进行第2次认知功能评估。

2．PSCI筛查量表的选择。PSCI的早期识别可以采用简易认知评估量表(Mini－Cog)、AD8等简单测试量表，但推荐使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，其对单领域的轻度认知损伤比较敏感，符合PSCI的认知损害模式，但对文化水平有较高要求。

对于低文化水平的患者，也可以采用简易精神状态检查量表(MMSE)进行筛查。对于筛查阳性者，一方面应对其记忆、语言、视空间、执行功能和整体认知功能进行全面评估，明确其认知功能损伤的范围、程度以及表现模式；另一方面应通过病史或已有的记忆检查结果了解其卒中前认知功能状态，有助于PSCI的临床病因学诊断。

考虑到部分PSCI的可逆性和不稳定性，PSCI不能依靠1次评估结果做出长期结论，更不能以简短评估或筛查结果作为最终的结论，PSCI的病因学诊断要以充分的随访评估为依据。

3．PSCI的诊断过程。首先是根据认知功能评估结果做出PSCI的临床判断；而后依据血管性和非血管性脑损害的影像学表现，分析其是否构成PSCI的病因；最后结合病史、体检和其他辅助检查资料，以及AD和VCI的诊断标准，做出很可能的(probable)或可能的(possible)病因诊断。

二、PSCI的综合干预

考虑到卒中的复发性以及认知损害对患者躯体康复的不利影响，对危险因素的持续干预、脑血管病的全面管理和改善认知功能的治疗对于PSCI患者同等重要，三者不可偏废。

采取何种PSCI的认知干预措施取决于病因学诊断结果。对于最终诊断为AD、混合型痴呆、VaD的患者，在充分评估患者的受益和可能的副作用之后，应该给予3～6个月的胆碱酯酶抑制剂治疗并定期评估；而对于失语、失用、失认等局灶性卒中后认知缺陷的患者，以及轻度血管性认知损害患者，应首选并及早开始非药物的康复训练与作业治疗。

卒中患者以及存在糖尿病、高血压、高血脂、脑血管狭窄、吸烟、肥胖、心房颤动等多重血管性危险因素的患者是认知损害的高危人群和记忆体检的适宜人群，对其进行年度认知功能评估也应该作为PSCI综合干预的必要组成部分。

总之，PSCI给卒中康复以及危险因素控制带来额外负担，PSCI应被积极纳入到卒中后综合管理中。对卒中患者进行认知筛查和随访观察是早期识别PSCI的有效途径。

PSCI的治疗或干预应根据其病因与致病机制分别对待。胆碱酯酶抑制剂可用于AD、VaD、混合型痴呆的治疗。非药物治疗对于轻型、不稳定的、局灶性认知损害是首选。

参考文献

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