学术前沿与临床实践并重，解析热点与分享病
年9月11日
由首都医科医院主办的第九届全国产科危重症及产科热点诊治进展学习班进入第三天。今天的课程主要涵盖了妊娠合并脑卒中、肺栓塞的临床病例分析，以及妊娠期高血压、妊娠期甲状腺疾病、复杂双胎的管理，胎儿中枢神经系统超声结构异常的解读等内容。
妊娠与脑卒中——医院王凤英教授
以一例妊娠期脑卒中的临床病例分享开篇，王教授首先为大家讲解了妊娠合并脑卒中的诊断和处理原则。王教授指出，脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管破裂或血管阻塞导致的脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。其中缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占60-70%。年AHA/ASA首个女性脑卒中预防指南指出，脑卒中的危险因素许多为女性群体所特有：如妊娠和妊娠并发症。妊娠期脑卒中发病率不高，但仍然是导致孕产妇死亡的重要原因。
随后，王教授结合大量影像学资料，对急性缺血性卒中、可逆性后部脑病综合征PRES、HELLP综合征、可逆性脑血管痉挛综合征、围产期心肌病、颈动脉夹层、颅内静脉窦血栓、动静脉畸形、颅内动脉瘤等妊娠合并颅内病变做了详细介绍。其中，强调了对于急性缺血性脑卒中应该根据患者的特征进行评估，从而决定治疗方案：包括评估严重程度、病因和发病时间。在合适的时间窗内，可以进行溶栓治疗。年新指南指出血管内溶栓治疗时间越短，临床结局越好。对于脑卒中的先兆症状，王教授为大家总结了5种早期表现：1.面部或和肢体突然麻木、无力，尤其是一侧肢体的麻木和无力;2.单眼或者双眼看不清东西；3.无明显诱因突发严重头痛；4.突然昏迷，不能讲话或听不懂其他人的话；5突然行走困难、头晕、不能平衡。随后，王教授对妊娠脑卒中的检查、治疗也做了一一的讲解。最后王教授总结到，妊娠期脑卒中较少见，却是导致孕产妇长期残疾的主要原因之一；与非妊娠期患者类似，妊娠期发生急性缺血性卒中的患者应当接受溶栓治疗和血管内血栓清除术及血管内支架治疗的评估；妊娠期脑卒中的机制主要与子痫和高凝状态相关。其他孕产期的生理性改变，比如创伤及血容量的改变，也发挥了一定作用；妊娠合并微血管基础病的相关并发症可独立预测患者后期发生脑卒中的风险。
妊娠合并肺栓塞——首都医科医院张洁文教授
在分享一例妊娠合并肺栓塞的详实病例后，张洁文教授为大家全面讲解了妊娠合并肺栓塞的内容。张教授讲到，肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，肺栓塞在妊娠相关的VTE中占20-25%。血栓形成的三要素（血流动力学血流速度减慢或停滞、血管高凝状态、血管内皮损伤）贯穿整个孕期及分娩期。
张教授提到肺栓塞的诊断和临床表现指出：其症状缺乏特异性、主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥或咯血而疑诊为急性肺栓塞。体征主要是呼吸系统和循环系统体征。接下来，张教授分别从辅助检查如动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、超声心动图等方面做了讲解。其中肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。在临床评价和无创性影像检查结果不一致时，无禁忌症时，可以考虑肺动脉造影。此外，张教授还为大家分享了不同检查方法的放射线暴露对母胎的影响。并且结合年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南对妊娠期肺栓塞的治疗进行了解读。
产科危急重症病例分析妊娠合并肾错构瘤破裂1例——首都医科医院龙燕教授
龙燕教授首先为大家分享了一例妊娠合并肾错构瘤破裂的病例后，对错构瘤的发病原因、发病机制、妊娠对错构瘤的影响、临床表现、诊断和鉴别诊断、临床处理几方面做了全面的剖析。龙教授谈到，妊娠和分娩对错构瘤的影响主要是在妊娠期错构瘤迅速增长并有自发破裂的风险，其主要的原因有三：1.错构瘤平滑肌组织有雌孕激素受体；2.妊娠期循环血量和肾脏血流量的增加，使瘤体增大；3.随子宫增大，腹内压增高，增加肿瘤破裂的风险。对母体的影响包括肿瘤破裂引起失血性休克加上肿瘤破解引起的，甚至死亡、肾切除。对胎儿的影响主要是胎儿窘迫、胎死宫内、死产及新生儿窒息、早产。此外，龙教授提到了几个在妊娠期处理的棘手问题：栓塞治疗过程中接触的放射线及药物对胎儿的近远期影响，子宫增大对栓塞手术操作的影响可导致栓塞治疗失败，手术治疗可导致医源性早产等。结合文献报道和病例荟萃分析，龙教授对该病的妊娠预后、介入治疗胎儿的射线暴露等问题做了详细的介绍。
最后龙教授总结到，妊娠合并肾错构瘤破裂出血罕见，但可危及母儿生命；其临床起病急，表现为一侧腰腹部疼痛可放射至腰部及下肢，可伴恶心呕吐，失血多者伴休克表现；超声或核磁特征性的表现为肾旁腹膜后可见肿块影，其中可见脂肪信号及实质成分，肿块周围见积液信号；治疗方案要结合母儿病情是否稳定及孕周，如果循环不稳定需急诊行肾切除；如果循环稳定且孕周小于37周可应充分知情同意下，采用保守治疗，做好应急手术和抢救准备；分娩方式取决于产科情况，并请泌尿外科会诊评估阴道分娩对肿瘤再发破裂风险。
中国妊娠期高血压疾病诊治指南（）解读与解惑——医院杨孜教授
中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于年10月颁布《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》。发布以来得到了广大产科医生的学习和应用，此次会议上医院杨孜教授，针对该指南在临床应用中的一些要点如子痫前期诊断范围是扩展而非缩紧、蛋白尿在子痫前期诊断中的定位问题、子痫前期及重度子痫前期诊断术语、诊断要点、硫酸镁的应用时机和指征、降压治疗、终止妊娠时机、关于胎盘-胎儿累及的认识等诸多方面进行了详细的解读，对妊娠高血压疾病的临床处理中的困惑进行了重点的分析。
杨教授强调了各种因素引起妊娠期的高血压；子痫前期-子痫也存在多因素发病和多机制及多通路致病。所以产科医生应该用“多”的思维来看待妊娠高血压疾病。
对于蛋白尿的重要程度，杨教授提醒大家，蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观指标，是子痫前期重要诊断指标之一，但不应是子痫前期的限定诊断条件。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累及的认识提升，蛋白尿是肾脏受累及的表现之一，与存在肾脏系统的受累和孕妇存在的基础疾病有关。蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现，也可以在子痫后出现，也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫。
此外，对于盐的摄入杨教授提醒大家要考虑发病群体的不同。虽然国外指南不限盐，但对于我国某些有喜咸高盐饮食习惯的群体，要注意限制食盐摄入，同时要保证摄入充足的蛋白质。
最后，杨教授总结到，妊娠期高血压的实践需要临床实践者具体评价决策，我们是跟行？还是并进？还是走到前面探索开拓？其实我们大家都是实践者、思考者和拓荒者。
复杂性双胎妊娠特殊临床问题——医院赵扬玉教授
复杂性双胎妊娠，临床医生会面对哪些困惑？用怎样的研究来指导临床诊治思路？赵扬玉教授结合自己丰富的复杂双胎妊娠的研究和临床实践进行了精彩的讲解。首先赵教授介绍了常见复杂性双胎妊娠的相关问题有TTTS、TRAP、sIUGR、TAPS、双胎之一结构异常/染色体异常、双胎之一胎死宫内等。针对TTTS，赵教授通过回顾既往对胎盘结构病理学基础，尤其双胎间血管吻合支的分布、以及血管激光电凝术应用的研究，对TTTS激光治疗方式的选择进行了解析。此外对于TTTS-Quintero分期能否判断临床结局？TTTS合并sIUGR诊断及治疗方式选择与临床结局关系、关于sIUGR三型预后、尤其是II及III型期待及减胎治疗结局？体重差异＞40%，不减胎对大胎儿有影响？关于sIUFD死胎是否引产？对母体及另一胎儿是否影响？等一系列的问题进行了细致的分析。
胎儿中枢神经系统影像学异常的预后评估——医院时春燕教授
超声是产科医生的第三只眼睛，时春燕教授首先带领大家回顾了胎儿神经系统的超声解剖结构及神经系统超声检查的基本方法。然后系统地为大家讲解了神经管缺陷、胎儿脑中线结构发育异常、颅内占位、破坏性大脑病变等常见的胎儿中枢神经系统异常的超声下表现及胎儿的预后情况。其中对于神经管缺陷、侧脑室轻度增宽、胼胝体的发育不良，小脑延髓池增宽，Dandy-Walker综合征、后颅窝增宽、脉络丛囊肿、颅内出血、小脑畸形的处理流程做了精彩的分析。讲到脉络丛囊肿，时教授指出其多为假性囊肿，属于软指标之一，发生率1-2%。其处理需详细检查排除其他异常，如独立的则为正常变异，否则建议产前诊断。时教授结合丰富的超声检查和产科临床经验，从临床实践的角度，为大家详细介绍了各种常见的超声下中枢神经系统异常表现和胎儿预后的相关性，以及如何指导此类患者的进一步处理，解决了产科医生面对异常神经系统超声报告的解读和处理中存在的困惑。
谈及神经系统影像学异常处理总体流程，时教授讲解到，首先超声筛查发现异常，然后诊断中心进一步检查明确诊断、排除其他异常，最后对于严重致死性畸形咨询后引产，对于可疑者进行MRI+动态超声监测及胎儿染色体+aCGH检测，并多学科会诊进一步咨询。另外，时教授对近些年逐渐应用的胎儿神经系统MRI的指征、价值、检查时机等内容也做了详细的介绍。
妊娠合并甲状腺疾病——首都医科医院龙燕教授
妊娠合并甲状腺疾病是妊娠期第二位的内分泌疾病，国内外近些年对于该疾病的指南也不断变迁，那么面对异常的甲状腺检查结果如何做好患者咨询和临床处理？龙燕教授首先为大家分享了从年至年国内外妊娠期甲状腺异常诊治指南的变迁，龙教授从甲状腺生理功能变化、妊娠期甲状腺功能异常的诊断标准、影响甲状腺功能的相关因素、甲状腺功能异常诊治问题、临床实践与争议几方面进行了系统的讲解。谈到正常甲状腺功能生理变化和调节机制，以及在妊娠期产生的变化；龙教授详细的讲解了妊娠期不同孕周甲状腺功能变化特点；特殊的生理变化对实验室诊断标准的影响。比如受HCG影响，早孕期TSH水平降低20-30%。会出现甲亢的过度诊断和甲减的漏诊；早孕期FT4较非孕期增高10-15%会出现一过性的“甲亢表现”；妊娠中晚期FT4和FT3较正常非孕妇下降20-40%等。而影响甲状腺功能因素包括了年龄种族体重、碘营养状态、TPOAb抗体、母体疾病、实验室检测方法、药物影响等等。
讲到孕期碘营养状态，龙教授指出妊娠期碘需求量是增加的，母胎对碘和甲状腺激素的需求量可增加50%，妊娠期碘的补充是目前常常被忽视的问题。
关于甲状腺功能的筛查目前ACOG和AACE反对妊娠期常规筛查甲状腺功能，但推荐有甲减高危风险的孕妇进行筛查。关于甲状腺功能异常的诊断，龙教授结合最新的指南，对甲亢、亚甲亢、甲减、亚甲减等甲状腺功能异常的发病率、诊断标准、治疗进行了介绍，尤其是关于妊娠期亚临床甲减、低T4血症的治疗，目前仍存在很大的争议，龙教授结合临床指南和自己多年的临床经验进行了详细的阐述。
结束语：为期三天的会议圆满落幕，郝増平教授做简单闭幕词，感谢各位专家以及广大同仁对此次大会的支持和帮助，相信大家都在三天的学习和生活中收获颇丰。也希望大家对学习班的举办献计献策，医院一起把大会办的越来越好！一起相约明年再会！
以下为今天的精彩花絮：
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