脑卒中的外科干预

一、颈动脉内膜剥脱术（CEA）

1、患者行CEA应符合以下条件

（1）6个月内症状性颈动脉狭窄患者，无创性影像学检测手段提示患侧狭窄程度70%～99%或血管造影提示狭窄程度50%～99%时，估计围手术期卒中或死亡率＜6%。

（2）无症状患者，颈动脉狭窄程度70%～99%，且围手术期卒中和死亡率较低时，须结合患者的合并症情况、预期寿命及其他个人因素来讨论分析手术的利弊，谨慎实施手术。

（3）在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，首选CEA。

2、颈动脉内膜剥脱术的注意事项

（1）对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其他可以治疗的卒中原因，综合处理。

（2）推荐术前应用阿司匹林，术后持续应用阿司匹林、氯吡格雷。

（3）推荐围手术期良好地控制血压。

（4）推荐在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。

（5）根据CEA术中血管径较细患者，建议应用颈动脉补片。

（6）建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他汀类药物。

（7）建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创性影像学随诊，包括对侧血管功能情况。

二、血管搭桥术

1、患者行血管搭桥术应符合以下条件

（1）锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血者。

（2）症状性、头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者。

（3）锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者。

（4）短暂性脑缺血发作或可逆性神经功能障碍频繁发作，严格内科治疗无效，血管造影证实有相关血管狭窄≥70%者。

（5）脑底动脉闭塞症（烟雾病）或外伤性颈动脉闭塞者。

（6）动脉瘤或动静脉瘘等动脉孤立术需阻断血管者。

（7）其他：肿瘤压迫血管、动脉炎等造成的血管狭窄或闭塞者。

2、血管搭桥术应遵循的原则

（1）对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造影检查。

（2）供血动脉内径及受血动脉外径要足够大，如无合适供受血管，可考虑架桥术。

（3）严重高血压合并广泛脑小血管病变，或身体其他部位有严重动脉狭窄者，不推荐行搭桥术。

（4）卒中急性期或有严重的脑水肿或出血或CT检查示广泛的脑损害或大空腔、脑内广泛脉管炎或小动脉闭塞者，不推荐行搭桥术。

（5）有严重的心、肝、肾、肺功能不全，严重糖尿病及癌症等全身其他疾病经严格评估后不宜手术。

（6）对于已行动脉血管搭桥的患者，建议定期随诊。

三、动脉瘤夹闭术

1、患者行动脉瘤手术夹闭应符合以下条件

（1）低风险病例如年轻患者，位于前循环的小动脉瘤首选微创夹闭。

（2）非常大和巨大的动脉瘤，以及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤应采用外科途径治疗。

（3）对于那些能够接受夹闭术造成的侵入损害和6周术后恢复时间的患者来说，外科夹闭术是更好的选择。

（4）既往有蛛网膜下腔出血病史的患者，应及时处理。

（5）存在其他危险因素(包括动脉瘤的结构、生长情况以及基因易感性和家族易感性等)。

2、动脉瘤手术夹闭应遵循的原则

（1）症状性动脉瘤直径大于7mm，或年龄70岁的健康患者偶然发现的直径10mm的动脉瘤，无明显的禁忌证，为降低卒中风险应该给予处理，年龄更大的患者不—定要处理。

（2）偶然发现的直径5mm的小动脉瘤可以保守治疗。

（3）颅内动脉瘤发生了蛛网膜下腔出血应早期手术。

四、血肿清除术

患者行血肿清除术应符合以下条件

1、小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。

2、脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面25px以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。

3、年轻患者（中到大的脑叶出血和神经功能恶化）或可疑血管畸形者。

五、脑室穿刺引流术

脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化/脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。

六、其他

1、微创治疗：包括立体定向穿刺或内镜血肿清除术。（1）适用于各部位出血，特别是脑深部出血；（2）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可首选微创治疗；（3）对于出血量较多的血肿应慎用微创治疗。

2、ICP监测和治疗：（1）ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现、严重IVH、脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50～70mmHg；（2）意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。