经验那些年，我们犯过的急诊错误

那些年，我们犯过的急诊错误

作者：陈伯钧黄永莲（医院医院急诊科）

来源：《医院-医师在线》周刊

近期，《青年医生》热播潮席卷了各大电视台，从某种意义上讲，这种“专业医疗剧”可算是群众医学科普课。但当“9%的生理盐水”“cc的血送化验室”等医学常识错误频频出现，医生们也忍不住吐槽“连实习医生都看不下去了”。以目前的医疗水平，“零错误”只能是传说。那么，哪些错误才是实际临床中急诊医生容易出现、须引起警惕的？本期为您详细介绍。

在实际的急诊医疗工作中，急诊科医生每天都须面对形形色色的患者，须24小时不间断处理各种纷杂的突发情况，须应付白班夜班的日夜颠倒折磨，还须了解各个科室专业领域内的集大成的知识。此外，患者就诊时病情紧急，疾病常处于某个不典型的发展阶段，辅助检查资料不全，就诊时间短暂，医生在收集病史资料时往往不可能像病房那样全面周到；加之年轻医生临床经验不足、诊断思维方式不完备等，难以避免误诊误治的发生。

下面就笔者在临床工作中遇到的一些误诊经验教训与大家分享：

男，51岁，因“胸闷、腹部疼痛、腰背部疼痛伴左下肢麻木8小时”就诊。患者有多年高血压病史，血压控制不佳，有腰椎间盘突出病史，平素有腰腿痛。8小时前搬重物后突感胸闷、腹部疼痛、腰背部疼痛伴左下肢麻木，卧床后疼痛无缓解，遂至急诊就诊。查体：体温36.8℃，血压/92mmHg，心率88次/分钟，脉搏22次/分钟，腰椎（腰4、腰5）棘突压痛，余未见明显阳性体征，行心肌酶、心电图检查未见异常，腰椎X线检查示腰4/5椎间盘突出；腹部B超未见明显异常，嘱卧床休息，予止痛、营养神经等对症处理，急诊留观，症状无明显缓解。

5小时后，患者疼痛加重，大汗淋漓、心前区疼痛，血压60/40mmHg，心率88次/分钟，律齐，心音低钝，各瓣膜区无杂音。急查心电图：窦性心动过速；胸片提示：上纵膈影增宽；腹部CT示腹主动脉夹层、动脉瘤可疑破裂出血。确诊主动脉夹层，立即转心胸外科进一步行手术治疗，手术进行顺利，不久康复出院。

主动脉夹层形成的原因，主要是在动脉内膜被撕裂后，其内的血液由撕裂口处进入动脉中层，并促使分离动脉中层与血管外膜。主动脉夹层是一种极为凶险的大动脉疾病，如不经治疗急性期病死率高达22.7%~68%，当其转为慢性后，长期随访病死率为31%~66%，早期诊断和积极合理的治疗是降低病死率的关键。本病例以胸闷、腹痛、腰痛伴下肢放射痛为主证，症状缺乏特异性，且该病并非常见病，非专科医师常不能及时正确地予以辨认。如遇高血压患者伴突发胸腹剧痛，应考虑及时行相关检查排除本病。

患者，男性,38岁,因“大量饮酒后频繁恶心、呕吐和右上腹疼痛3小时”就诊。患者既往有胆囊炎病史，时有右上腹疼痛发生。查体：体温37.1℃，血压/78mmHg，心率98次/分钟，律齐，双肺呼吸音清，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，上腹压痛，墨菲氏征可疑阳性，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规正常；B超提示胆囊增大，胆囊壁毛糙、增厚；X线腹平片正常。诊断为急性胆囊炎。予抗炎、补液、止痛等治疗，症状稍缓解。

次日上午，患者突然出现呼吸困难，伴濒死感，测血压/76mmHg，心率次/分钟，急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF段弓背抬高0.3~0.5mV，V1~V5导联ST段下移0.1~0.3mV。急查心肌酶：肌酸磷酸激酶同工酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，门冬氨酸氨基转移酶U/L，确诊为急性下壁心肌梗死。经溶栓等综合治疗，2周后出院。

该患者为中青年，以腹痛、恶心呕吐为临床表现，最初以胆囊炎治疗。这属于一种以胃肠道症状为表现的急性心肌梗死，其原因为迷走神经传入纤维感受几乎都是位于心脏下壁，当下壁心肌缺血缺氧时，迷走神经受坏死心肌的刺激和心排血量下降、组织灌注不足，常表现为消化道症状。本例患者以腹痛、呕吐为首发表现，按急性胆囊炎治疗后，症状缓解不明显，反复呕吐可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，使心肌梗死加重。故出现不明原因消化道症状，特别是症状与体征不符时，应该即时进行心电图及心肌酶等检查。

男，64岁，因“右侧肢体乏力，言语不利3小时，昏迷15分钟”入院。患者3小时前无明显原因出现右侧肢体无力，言语不清，未予重视就去睡觉，后家属发现呼之不应，急呼救护车送至急诊。查体：嗜睡，右侧肢体肌力下降，右侧巴氏征可疑阳性。初步诊断急性脑血管意外，急查头颅CT右侧基底节区可疑腔梗，给予脱水降颅内压后意识仍不清。后查指尖血糖1.5mmol/L，经给予高糖后，神志转清，无任何后遗症状及体征。

急性脑血管病是急诊科经常碰到的一种疾病，多见于老年人，以意识、言语障碍、偏瘫等为首发症状，并可经头颅CT等检查而确诊，误诊较少。而低血糖昏迷伴偏瘫，是一种暂时性偏瘫，常伴有意识不清，与卒中很相似，极易误诊；因其发病急、病情发展迅速，若诊断和治疗延误，则可能引起患者不可逆性脑损害或死亡，应特别重视。

低血糖昏迷持续6小时以上，致脑组织损坏可能是不可逆的，特别是在血液循环不畅的部位。对于本病，第一时间正确诊断和及时治疗至关重要，可以挽救患者的生命，减轻患者痛苦，有效减少低血糖的不良预后。因此，对昏迷患者应常规立即行快速血糖测定，往往可以明确诊断，及早治疗。

笔者从事临床工作三十余年，类似以上病例在以往的医疗实践中也并不罕见。且不说我国，据相关文献报道，即使在医学较为先进的西方国家，其医院急诊误诊率也在一个较高水平。所以，以目前医学水平，还不能做到杜绝误诊误治的发生，但我们可以及时总结经验教训，尽量减少误诊的发生。

在诊疗常规中，急诊医生应当重视病史的采集、详细的体格检查；当遇到症状体征与检查结果不相符时，应引起高度重视；加强专业知识的学习和更新，扩宽知识面，开阔诊断思路，避免“先入为主”的惯性思维及专科的局限思维，多提出几种可能；根据急诊的特点，对于一些难以诊断的病症，适当的放宽辅助检查的适应证。

此文发表于《医院-医师在线》周刊年12月8日第期B1版，为本报独家，转载请注明出处哦！

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