葛均波河岸与河水如何积极有效管理中

　　近20年来，虽然我国高血压患者的知晓率、治疗率和达标率较以往都有所提高，但总体达标率与发达国家相比仍存在较大差距，即使在接受降压治疗的患者中，也有约75％的患者血压没有达到控制目标。降压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求临床医师在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、靶器官损伤和合并存在的临床疾病。高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾或血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。多项研究证实，脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素。本期《门诊》杂志邀请上海市心血管病研究所葛均波院士，通过形象生动的比喻来探讨如何积极有效管理中国高血压患者。

　　《门诊》：据估计，我国有2～3亿高血压患者，高血压管理受到心血管专科医师的广泛 　　葛均波院士：我国高血压人群对高血压危害性的认识不足。包括心绞痛、胃痛、阑尾炎等症状性疾病，患者会因某些症状（如疼痛等）而积极治疗。虽然，恶性高血压会引起呕吐、疼痛等，但大部分非恶性高血压一般不会有疼痛或不适等症状。因此，许多高血压患者对自己的血压不予重视，往往不规律服用高血压药物，出现漏服或少服的现象，而患者自认为无大碍。整体而言，我国患者对高血压未给予足够的重视。

　　事实上，高血压造成的危害是蓄积性的。就像洪水肆虐，血压一旦升高好比河水上涨一般长期冲击河岸，一旦“冲垮”就会导致心脑血管事件的发生。但全社会均未意识到高血压带来危害的严重程度，导致我国高血压患者治疗率和达标率的不足。

　　在西方，患者血压管理的情况略好些，每个家庭都有家庭医师。在中国，我们真正要解决医改问题，其核心在于如何加强我国家庭医师制度的建设。否则，患者往往容易更换医师就诊，更换服用的药物。常常医院挂专家门诊号找某位医师，医院找另一位医师；今天根据医嘱服用一类药物，明天又因为其他原因换用另一类药物的情况。如此一来，必将造成患者的困惑：他们会认为临床医师在高血压治疗和药物选择方面并未达成共识，从而导致依从性更差。

　　《门诊》：我国人群高血压多发的主要原因是什么？在诊治方面重视不足如何克服？您认为在提高我国医师对于高血压患者的教育以及药物的合理应用应开展哪些工作？

　　葛均波院士：30年前，包括冠心病、高脂血症、肥胖、糖尿病等这些慢性疾病都很少见。而近些年，心血管疾病的发病率爆发式增长，这与年龄、饮食、生活方式等多种综合因素有关，是综合作用的结果。而中国人群普遍钠盐（氯化钠）摄入过多，钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，加之我国人口基数巨大，因此高血压患者人数众多。我曾经多次去西部地区义诊，发现当地居民日常饮用的奶茶中放很多盐，这必然会导致水钠潴留及血压升高。

　　事实上，中国心血管专科医师对血压这一重要指标还是非常重视的，但大部分患者血压仍然没有得到有效管理。原因在于目前临床上只有心内科医师才会测量每一位患者的血压、而其他科室则很少对患者进行血压测量。这导致了我国大量高血压患者并不了解自己的血压情况。因此坚持血压管理的前提在于如何使全科医师、其他专科医师共同 　　《门诊》：对于高血压管理，其主要目的是降低患者的危险因素以及心脑血管事件的发生率。治疗高血压不能单纯针对高血压本身，还应该强调对患者总体风险的控制。请问，对于高血压患者应如何干预其危险因素？

　　葛均波院士：高血压不仅是一种疾病，同高血糖、高胆固醇、肥胖以及其他不健康的危险因素一样，更是一种危险因素。心血管事件的发生是综合作用的结果，单纯干预血压并不足以有效避免心血管风险，患者在血压下降后，还可能发生心肌梗死。

　　而临床医师在其中能够发挥的作用十分有限。只有通过政府、媒体以及全社会的 　　《门诊》：我国高血压患者具有脑卒中高发、老年收缩期高血压居多、与容量负荷有关的盐敏感性患者较多（约60％以上）等特点，在这样的背景下，以CCB为基础的治疗方案具有怎样的优势？

　　葛均波院士：这里存在着哲学原理。毫无疑问药物都有副作用，而我国患者却普遍过度 　　CCB类药物尤其是二氢吡啶类CCB的副作用较小，无绝对禁忌证，且对卒中高发、钠盐摄入过多的中国高血压患者具有良好的降压效果。另外，我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药。因此，世界上其他任何一个国家使用CCB的比例都没有中国高。鉴于一系列的因素，目前CCB在中国应用十分广泛。

　　近年来，越来越多的指南，包括《中国高血压防治指南》在提及降压药物应用时，均推荐“尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生”。在CCB类药物中，分子长效药物如施慧达?，不仅药效维持时间长、降压平稳，而且可以掰开甚至碾碎服用，剂量调整灵活。虽然短效CCB也具有降压作用，但并未减少心脏事件，且增加了心肌梗死的发生率。再举河岸与河水的例子，临床医师希望血压如河水般细水长流，即使发大水，也希望河水慢慢上涨后慢慢退去，而非突然升降，以至于将河堤冲垮。血压同样如此，使用分子长效CCB其中一个优势就在于能够使血压平稳下降。

　　以长效CCB为基础的降压治疗方案是目前循证医学证据最多、理论依据比较充分，且符合中国高血压患者特点的临床优化选择之一。因此，在《中国高血压防治指南》推荐的“选择单药或联合降压治疗流程图”中，CCB贯穿始终。

　　《门诊》：氨氯地平作为一个长效的二氢吡啶类CCB，是目前应用最为广泛的一种降压药。我国科研人员通过自主创新的手性拆分技术，将其中的主要降压活性成分左旋体拆分出来，得到了左旋氨氯地平。左旋氨氯地平有何特点？

　　葛均波院士：氨氯地平是手性药物，是由互为镜像的左旋体和右旋体等比例组成的消旋体。左旋氨氯地平是从氨氯地平中通过手性拆分技术，得到具有降压活性的纯净左旋体。因此苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达?）不仅保留了氨氯地平的降压特点，还具有半衰期长、生物利用度高、代谢负担小的特点。虽然苯磺酸左旋氨氯地平通过十多年的发展，已经成为降压药物市场不可忽视的力量，并且也得到了广大患者和临床医师的认可。但是相较于大型外资企业，国内医药企业普遍缺乏大型的、有足够影响力的RCT试验，这点我们中国企业应该加强。

　　《门诊》：近来研究表明，脉搏波速度（PulseWaveVelocity,PWV）是高血压患者发生心血管事件的重要预测因素。请问测量脉搏波速等相关指标观察血管结构和功能变化，对评价降压治疗效果有何价值？苯磺酸左旋氨氯地平对血管保护作用体现在哪些方面？

　　葛均波院士：继续沿用河岸与河水的比喻。如果将血管比作河岸，血管中的血流比作河水，那么临床医师在治疗过程中希望血流速度能够较为平缓。血管本身有弹性，河岸也并不固定，这样河水并不会对河岸造成太大损害。假如河岸完全是刚性的，河水作用于河岸，可能更易把河岸冲垮。那么，这中间有两个要素，一个是河岸，另一个是河水。血管受到多种因素影响，包括血脂、血糖以及血流对其造成的压力。通过PWV检测能够反映血流对血管壁的作用。虽然这是一个替代指标，但是通过这一指标可以间接评价血压情况。目前，《苯磺酸左旋氨氯地平对轻中度高血压患者血管功能的影响研究》的研究结果已经在今年四月份的《中华高血压杂志》上发表，该研究结果表明苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达?）对轻、中度高血压患者血管功能具有明确的保护作用。

　　《门诊》：目前对高血压管理，除了药物治疗、生活方式干预等以外，目前多地都在探索社区高血压管理模式。请您简单介绍一下上海市杨浦区高血压管理模式。

　　葛均波院士：基于以上提到的关于中国高血压管理现状的问题，考虑到实现患者血压管理有效的实施单位是社区，我们已经在上海市杨浦区建立了高血压管理试点。由于该区域是老城区，人口流动性相对较小，居民相对固定，因此选择杨浦区作为试点。此外，杨浦地区包括老年人在内的高血压人群基本都会使用智能手机等电子设备，可将血压值等信息传输至信息平台，动态信息反馈至我们中心，管理更加容易。因此，我们想在杨浦人口流动性相对较小的地方，建立一个模式，通过数字化医学建立现代医学模式，改变患者的生活质量，对患者的危险因素进行控制。相信该项目两三年以后将会取得一定成效。

——————————

葛均波

上海市心血管病研究所

中国科学院院士

主任医师、教授、博士生导师

现任同济大学副校长，上海市心血管病研究所所长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，医院双聘PI，教育部长江学者奖励计划特聘教授。在介入性心脏病学及血管内超声领域作出杰出贡献，并受到国际学者的高度评价。