视窗早期肠内营养支持对脑卒中病人疗效

脑卒中病人由于创伤或应激等因素，组织细胞代谢旺盛，能量过度消耗，机体处于负氮平衡状态，易出现营养不良，免疫功能低下等并发症。早期合理的营养支持是脑卒中病人综合治疗的重要组成部分。有研究表明，肠内营养(EN)对减少并发症和促进康复起着重要作用。它可通过口或鼻饲，为病人提供能被消化道直接吸收或经简单的化学性消化后即可被吸收的日常所需营养。因此，恰当的营养支持尤其重要。我们采用EN和全肠外营养(TPN)两种常见的营养支持方法，对脑卒中病人进行研究观察，现将结果报道如下。1资料和方法1．1临床资料选择年6月至年7月我院收治的脑卒中病人例，其中脑栓塞48例，高血压脑病20例，脑出血54例。所有病人均符合下列入选标准:①按照营养风险筛查标准(NRS)评分均高于3分②病人入院12h内经临床和CT诊断为脑卒中③全部病人均无糖尿病史及其他影响内分泌代谢的疾病④EEN组病人消化道无严重器质性病变或应激性出血等EN支持治疗禁忌证。根据纳入的标准，将病人分为两组，即TPN组和EEN组。其中TPN组男50例，占82．0%，女11例，占18．0%，年龄为30～85(61±9)岁。EEN组病人男52例，占85．2%，女9例，占17．3%，年龄为40～82(60±12)岁。1．2营养支持方法两组病人均于入院24h内分别给予等氮、等热量的营养支持，热量由营养医师按照Harris-Benedict公式确定基础能量消耗(BEE)，再根据BEE×活动系数×应激系数×体温系数来确定总热量。热氮比为kJ∶1g。TPN组病人采用TPN支持，由5%葡萄糖、20%脂肪乳、复方氨基酸(含木糖醇)注射液提供，参考正常成人所需的微量元素值，添加所需的微量元素和电解质，每天通过静脉缓慢输注，每次持续12～24h输完，维持7d。EN组根据脑卒中病人早期胃肠道特点，前3d采用立适康短肽型要素制剂，热量为kJ/g，蛋白质15．2g/g，脂肪1．8g/g，糖类76g/g，第4天开始转为立适康低脂型制剂，热量为kJ/g，蛋白质14g/g，脂肪1．7g/g，糖类76g/g。根据每例病人情况以3～6次/d的频率，分次将营养科配制的营养液由胃管缓慢注入，每3～4h1次，每次～ml。剂量按照“由少到多，由稀到浓”的原则，逐渐增加至病人所需量，热量不足部分由静脉补充。逐渐减少静脉营养量，同时逐步增加EN量，直至过渡至TEN支持，维持7d。喂养时，使病人头部抬高30度，每次喂养后用10～20ml温开水冲洗胃管，以防食物在导管中腐败发酵或堵塞。1．3观察指标两组病人均于营养支持前和营养支持7d后测定血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、淋巴细胞总数(TLC)等营养指标。同时观察两组病人恶心、呕吐，腹泻，腹胀等胃肠道主要并发症。记录两组病人日人均营养支持治疗费用。1．4统计学方法所有数据采用SPSS12．0版软件进行统计分析，定量资料组间、组内比较采用配对样本t检验，计量数据以x±s表示;定性资料组间比较采用卡方检验，以P≤0．05为差异有显著性统计学意义。2结果2．1一般情况两组病人在性别、年龄、疾病分类和营养支持前ALB、PA、TLC等各项营养指标差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。2．2营养指标变化两组病人营养支持7d后ALB、PA和TLC等与营养支持前比，差异有显著性统计学意义(P＜0．05);EEN组病人与TPN组比较，PA和TLC差异有显著性统计学意义(P＜0．05)，ALB无显著性差异(P＞0．05)，见表2。2．3并发症发生率和日人均费用比较EN组病人营养支持7d后发生腹泻和腹胀等并发症的发生率高于TPN组，恶心、呕吐发生率低于TPN组，但差异均无统计学意义(P＞0．05)。EN组病人日人均治疗费用显著低于TPN组(P＜0．05)，见表3。3讨论EN支持可促进胃泌素或生长激素等消化道激素的分泌，其适应证较为广泛。我们通过对例脑卒中病人进行的早期TPN和EN两种营养支持方式对营养指标的监测观察，发现早期营养支持具有提高脑卒中病人体内蛋白含量和增强病人免疫功能的作用，也可相应地减少感染的概率。有研究表明，EEN支持除体内蛋白含量优于PN支持外，在溃疡性结肠炎、肺炎、创伤等辅助治疗中，EN与PN比较，前者可使并发症减少75%左右。因此，EN支持是目前首选的人工营养支持方法。有研究者认为，肠道是创伤应激反应的中心器官。危重症病人的胃肠道功能发生许多改变，如消化腺分泌功能受抑制、胃肠道功能障碍、蠕动减慢等，导致胃排空差和对EN不耐受，也应考虑此特点。本研究对EN组病人前3d使用短肽型，第4天调换为低脂型制剂，由于短肽型和低脂型成分均为低脂配方，含中链三酰甘油，特别添加谷氨酰胺，其特点是无需消化可直接吸收，两者区别是短肽型为双氮源分子(80%短肽+20%氨基酸)，低脂型制剂为整蛋白配方(乳清蛋白)，两种类型过渡可以做到安全补充营养，减轻胃肠道并发症。还有研究表明，肠黏膜本身的营养属肠腔内营养，70%的营养底物来自肠腔内，只有30%来自血供，长时间的TPN会引起肠黏膜萎缩，免疫功能受损。这也与本研究中两组病人营养支持7d后，营养监测指标PA差异有统计学意义的结论一致。

本研究结果显示，经过营养支持后，两组病人营养监测指标除ALB外，PA、TLC比较差异有统计学意义;两组病人胃肠道等主要并发症的发生例数无统计学差异;EN组病人营养支持日均费用明显低于TPN组，说明早期给予合理的营养支持和选择合适的营养成分，能较好地改善脑卒中病人的营养状态，有利于病人康复。早期合理的营养支持对脑卒中病人的治疗至关重要。EN支持治疗有更好的代谢效应和营养效果，能较好地满足脑卒中病人营养和代谢支持的需要;同时EN支持对技术、设备要求低，操作方便，风险小，费用低。因此，提倡早期采用EN支持，EN亦是脑卒中病人首选的营养支持治疗途径。

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