抗利尿激素分泌异常综合征

抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。

一、病因和发病机制

（一）异源ADH分泌：

1.恶性肿瘤最多见者为肺燕麦细胞痛，约80%SIADH患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆AVP增高，水排出障碍，但不一定都有低钠血症，是否出现SIADH取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。

2.肺部感染性疾病肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病有时也可引起SIADH，可能由于肺组织合成与释放AVP；另外，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有AVP同样生物特性。

（二）药物或疾病导致ADH释放过多

1.中枢神经系统疾病脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎，可影响下丘脑-神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起SIADH。

2.促进ADH释放或增强其作用的药物氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂（如酰胺咪嗪）、全身麻醉药、巴比妥类等药物可刺激ADH释放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降，且同时触发ADH分泌，远曲小管对水分再吸收增加，自由水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激ADH释放。

（三）其他因左心房压力的骤减刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，见于二尖瓣狭窄分离术后，SLADH亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病（由于低血容量或肾脏排自由水受损）；少数病人其SLADH不能与上述病因联系起来，可能肾小管对ADH的敏感性有所变化。

二、病理生理

由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。

本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内滞留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高于血浆渗透压。

三、临床表现

1.有原发病症状或用药史。

2.低钠血症表现：

临床症状的轻重与ADH分泌和水负荷的程度有关。多数病人在限制水时，可不表现典型症状。但如予以水负荷，则即可出现水中毒及低钠血症表现，可有进行性软弱无力，倦怠，血钠mmol/L时可出现神志模糊，血钠降至mmol/L以下时，可有延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。虽然病人体内水潴留于细胞内，但一般不超过3～4L，故虽有体重增加而无水肿。

3.根据ADH分泌的特点，Robertson等人将SIADH分为4型：

Ⅰ型：也称为A型，约占37%。ADH的分泌不规则，不受血渗透压的调节，表现为自主性分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。

Ⅱ型：也称为B型，约占33%。ADH的分泌受血渗透压的调节，但调定点下移。有人认为，本型SIADH即是渗透域重调综合征(resetosmoticsyndrome)。有人认为渗透域重调综合征乃渗透物质(包括电解质和非电解质)不适当地积聚于渗透压感受器细胞内，致使渗透压感受器将正常误为高渗，引发ADH释放。因此，此综合征以前也称为病态细胞综合征(sickcellsyndrome)。支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。

Ⅲ型：也称为C型，约占16%。ADH的分泌受血渗透压的调节，但调节作用部分受损。当血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌，有人将这种ADH分泌称为血管升压素漏(vasopressinleak)。中枢神经系统疾病引起的SIADH多属此型。

Ⅳ型：也称为D型，约占14%。机体的ADH分泌调节机制完好，血浆ADH水平也正常，但肾脏对ADH的敏感性升高。也有人认为，此型病人体内存在ADH样物质，引起临床表现的是ADH样物质而非ADH本身。严格地说，SIADH一词并不适用于本型，因为并不存在ADH的不适当分泌，但习惯上仍将本型归入SIADH。

四、实验室及其他检查

1.血浆渗透压随血钠下降而降低；

2.在血钠mmol/L的同时，尿钠20mmol/L，可达80mmol/L或以上，尿渗透压升高；

3.血清氯化物与BUN轻度降低。

4.水负荷ADH抑制试验：短时内大量饮水（于半小时内按20ml/kg体重饮水），正常人因ADH释放减少，应大量排尿，于5小时内可有饮水量的80%排出，尿渗透压即可低于mOsm/kgH2O（低于血浆渗透压），而SLADH患者排尿量饮水量的40%，尿渗透压血浆渗透压。本试验有一定的危险性，应选择性进行（血钠mmol/L，而无明显症状者）。

(1)原理：在高渗尿的情况下，可采用水负荷试验予以鉴别，正常人水负荷可以抑制神经垂体AVP释放。一般当血钠＞mmol/L时才可做此试验，否则有诱发水中毒的危险。当血钠低于mmol/L时，可先限水使血钠上升后再做。

(2)方法：在上午6时患者排空膀胱，至7:30留第1次尿标本，测定尿量及尿渗透压，同时给水1L(或20ml/kg)。在10～20min内饮完，平卧5h，在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次，共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。

(3)结果判断：正常人水负荷时均有利尿作用，于5h内有80%水排出，尿渗透压降低至mOsm/kgH2O(比重为1.左右)，比血浆渗透压低。而本病患者尿量少于摄入水量40%，且不能排泄低渗尿，尿渗透压＞血浆渗透压，偶尔SIAVP患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压，但尿渗透压仍不能降低到理想程度(仍大于mOsm/kgH2O)。

五、诊断

1.血清钠降低（常低于mmoi/L）；

2.尿钠增高常超过30mmol/L；

3.血浆渗透压降低（常低于mOsm/L）；

4.尿渗透压超过血浆渗透压；

5.有关原发病或用药史；

6.血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义，在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态，AVP的释放被抑制，血浆AVP常明显降低或不能测得；但在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高。

7.无浮肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。

8.病因诊断，首先应考虑恶性肿瘤，其次应除外中枢系统疾病、肺部感染药物等因素。

六、鉴别诊断

低钠血症与低渗透压血症的病因多种多样，低钠血症又可分为：

1.“假性”低钠血症，是指高脂血症与高血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而所测得血钠浓度下降，形成“假性”低钠血症，可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖、高甘油三酯血症或口服降糖治疗时。

2.“真性”低钠血症的病因除了SIAVP外，还存在下列原因：

（1）胃肠道消化液的丧失这是临床上最常见的低钠血症原因。各种消化液中钠离子浓度，除胃液略低外，均与血浆钠离子浓度相近，腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压吸引都可失去大量消化液而致低钠血症。

（2）大量出汗汗液中氯化钠含量约0.25%，含钠量与出汗的“量”有关。在显性出汗时，汗液中含钠量可增高到接近血浆中钠浓度。高热病人或在高温区劳动作业大量出汗时，如仅补充水分而不补充电解质，都可发生以缺钠为主的失水。

（3）肾性失钠肾功能衰竭时尿钠排泄可以增多，加以此时肾脏对低钠时的主动潴钠反应消失，当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时，由于肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠，而致低钠血症。失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺机能亢进症、Bartter综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多而致低钠血症。此时，多有相应肾脏病史可资鉴别。

（4）甲状腺功能低下甲低时由于AVP释放过多或肾脏不能排出稀释尿而引起低钠血症。但本病常有低代谢症状如怕冷、嗜睡、腹胀、便秘、脉缓、体重增加，有典型的黏液性水肿，血清T3、T4降低，TSH升高，可资鉴别。

（5）肾上腺皮质功能减退、肾小管病变常伴有效循环血容量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水以及氮质血症，易于鉴别。

（6）慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征多有明显水肿、腹水、尿钠降低，此时水潴留多于钠潴留，出现稀释性低钠血症，呈钠正平衡，血浆肾素活性增高，醛固酮亦增高。

（7）糖尿病酮症酸中毒血糖高、血浆渗透压高时可出现低钠血症，高血糖时血钠低可能是由于细胞外液高渗，使细胞内水移向细胞外以致血钠被稀释，且此时肾小管滤液中含糖多，渗透压高，肾小管对钠的重吸收受抑，尿中排钠增多。此时有糖尿病史及血、尿酮阳性、血糖升高等特点可以鉴别。

（8）腹水及大面积烧伤腹水所含钠离子浓度与血浆相近，故大量放腹水特别是反复多次放腹水或1次放腹水过多，可致低钠血症，大面积。

（9）精神性烦渴由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与SIADH鉴别。

（10）脑性盐耗综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS）

本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而SIADH是正常血容量或血容量轻度增加，这是与CSWS的主要区别。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。

七、治疗

1.病因治疗及早治疗原发病。

（1）药物引起者需立即停药，停药后SIADH可迅速消失。

（2）中枢神经系统疾病所致的SIADH常为一过性，随着基础疾病的好转而消失。

（3）肺结核或肺炎经治疗好转，SIADH常随之恢复。

（4）由于恶性肿瘤所致的SIADH患者，经手术切除、放射治疗或化学治疗后，SIADH可减轻或消失。SIADH是否消失也可作为肿瘤治疗是否彻底的佐证。

2.纠正水负荷过多和低钠血症

（1）限制水摄入对控制症状十分重要，对于一般轻度的SIADH，严格限制水摄入（每日给水约～0ml），即可使症状消除。

（2）已有严重水中毒症状时，可使用速尿或利尿酸（髓襻利尿剂排水多于排尿），

①呋塞米40～80mg/d，口服

②同时，补充钠的丢失并滴注高渗盐水，可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为20-40ml/h，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠升高速度不超过10mmol/L·24h。

③补钠速度(mmol/h)=预期血钠提升速度×0.6×体重(kg)

例如，若病人体重为70kg，预期血钠提升速度为0.5mmol/(L·h)，则补钠速度应为21mmol/h。如输注生理盐水(钠浓度为mmol/L)，则每小时应输入ml；如补充的是3%NaCl溶液(钠浓度为mmol/L)，则每小时应输入41ml。

（3）20%甘露醇ml，每4～6小时一次，利于水排出，可酌情应用。

3.抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗药物

（1）苯妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。

（2）氟氢可的松（0.1～0.2mg，每日三次）可有滞钠作用，可配合速尿与氯化钠溶液静滴治疗。

八、预后

SIADH的预后取决于基础疾病。由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者，常为一过性，预后良好。由恶性肿瘤如肺癌、膜腺癌等所致者，预后较差。

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