儿科学重点
儿科学重点
一、小儿年龄分期和生长发育
1.小儿年龄划分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期七个阶段。
①胎儿期：受精卵形成直到小儿出生，共40周。
②新生儿期：自出生后脐带结扎时起至生后28天。
围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。
③婴儿期：从出生到满1周岁
④幼儿期：1周岁到满3周岁
⑤学龄前期：3周岁以后到6-7岁入小学前
⑥学龄期：6-7岁入学起到12-14岁进入青春期之前
⑦青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高基本停止增长的时期。（女孩11-12岁开始到17-18岁；男孩从13-14岁开始到18-20岁）
2.体重：出生后体重增长最开的时期是生后1年。
公式：≤6月=出生时体重+0.7*月龄
7-12月=6+0.25*月龄；1岁至青春前期=8+2*年龄
3.身高：第一年内增长最快约25cm，第二年增长稍慢
公式：2-12岁=7*年龄+75
二、小儿生理病理特点
论述题（细看）
1.小儿的生理特点：
⑴脏腑娇嫩，形气未充：
从脏腑娇嫩具体内容上来看，尤以肺脾肾三脏较为突出
①肺常不足主要表现在
Ⅰ呼吸不匀，息数较促；Ⅱ小儿腠理不密，卫外不固，易为邪气所犯。②脾常不足主要表现子在
Ⅰ脾胃的运化功能较弱；Ⅱ脾胃功能相对不足。
③肾常虚主要表现在
Ⅰ小儿肾主生长发育的功能尚不足；Ⅱ小儿肾主生殖繁衍的功能不足；Ⅲ小儿肾主二便的功能不足。
主要概括为“稚阴稚阳”。稚阴指的是精血津液，也包括筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质，皆未充实、完善。稚阳指的是各脏腑功能活动均属幼稚不足和处于不稳定状态。说明小儿在物质基础与生理功能上都是幼稚和不完善的，需要不断地生长发育，充实完善。
⑵生机蓬勃，发育迅速：是指小儿在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能方面，都在迅速地、不断地向着成熟完善的方面发展
主要概括为“纯阳之体”或“体禀纯阳”。纯阳是说明小儿生机旺盛，发育迅速，蒸蒸日上、欣欣向荣的蓬勃景象。
2.小儿的病理特点：是由生理特点决定的。
⑴发病容易、传变迅速：
①机体正气不足，御邪能力低下；②对某些疾病有易感性。
从发病原因来看：Ⅰ六淫易犯；Ⅱ疫疠易染；Ⅲ易伤乳食；
Ⅳ易受惊恐；Ⅴ易发生意外
从常见病证上看，除先天禀赋不足和新生儿特有疾病外，外感疾病和脾胃疾病更为多见。
总的来说，小儿有“肺娇易病，脾弱易伤，心热易惊，肝胜易搐，肾虚易损”的特点，患病后传变迅速，疾病的寒热虚实容易相互转化或同时并见，即“易虚易实，易寒易热”。
易虚易实：是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚。
易寒易热，是由于小儿具有“稚阴稚阳”的特点，患病之后不但寒证易于转化为热证，也容易从热证转化为寒证，而尤以前者更为突出。⑵脏气清灵，易趋康复
三、儿科诊治概要
1.个人史：可作为疾病诊断的参考依据，3岁以内小儿应详细询问出生史、喂养史和生长发育史
2.望诊之望神色：
①面呈红色：多主热证。
②面呈白色：多主寒证、虚证。
③面呈黄色：多为脾虚证或有湿浊。
④面呈青色：主寒证、痛证、瘀血及惊痫。
⑤面呈黑色：肾虚、寒证、痛证、瘀证、水饮。
3.察指纹之辩证纲领：浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重。
4.地图舌：剥苔形似地图,多因于素体阴亏,胃阴不足,或久服用抗生素可引起。
5.霉酱苔：舌苔呈红中发黑,又带黄色,类似霉酱颜色的舌象。常见于夹食中暑或内热久郁，主湿热病日久者
6.小儿病脉一般以浮、沉、迟、数、无力、有力六种基本脉象为纲。
四、新生儿黄疸
1.生理性黄疸的临床特征：
①一般情况良好
②足月儿生后2—3天出现黄疸，4—5天达到高峰，5—7天消退，最迟不超过2周；早产儿多于生后3-5天出现，5-7天达到高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周
③每日血清胆红素升高＜85.5umol/L(5mg/dl)
④血清胆红素足月儿＜umol/L(12.9mg/dl)；
早产儿＜umol/L(15mg/dl)
2.病理性黄疸的临床特征：
①黄疸出现时间过早，在生后24小时内出现
②血清胆红素值过高或上升过快，血清胆红素足月儿＞.6umol/L(12.9mg/dl)、早产儿＞.5umol/L(15mg/dl),或每日上升超过85.5umol/L(5mg/dl)
③黄疸持续时间过长，足月儿＞2周，早产儿＞4周
④黄疸退而复现
⑤血清结合胆红素＞34.2umol/L(2mg/dl)
3.ABO溶血是我国母系血型不合引起的同族免疫性溶血中最常见的，其除引起黄疸外，其他改变不明显。
五、呼吸系统疾病
三大兼症：感冒夹痰、感冒夹滞、感冒夹惊
①夹痰:感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。风寒夹痰者，治以辛温解表，宣肺化痰，用三拗汤合二陈汤；风热夹痰者，治以辛凉解表，清肺化痰，合用桑菊饮加减。
②夹滞：感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑。治以解表兼消食导滞，合用保和丸加减。若大便秘结，小便短黄，壮热口渴，治以通腑泄热，表里双解，用凉膈散加减。
③夹惊：感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽搐，舌质红，脉浮弦。治以解表兼清热镇惊，合用镇惊丸加减。
病例分析
1.中医病因：外责感受风邪，或由他病传变而来；内责于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。
2.西医病因：感染因素（细菌和病毒）；非感染因素（常见吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等）
3.临床表现：以发热、咳嗽、气促为主要症状。
4.体征：鼻翼翕动，点头呼吸，三凹征；肺部早期呼吸音粗糙，以后可闻及中、细湿啰音。
5.重症肺炎主要表现：①循环系统：常见心肌炎和心力衰竭；②神经系统：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现；③消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。
6.细菌性肺炎并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡。
7.治疗原则：轻症肺炎，积极控制感染，同时予以中医辨证治疗，尽量减少并发症的发生；重症肺炎或有并发症者，则以西医急救治疗为本，也可配合中成药静脉滴注；迁延性、慢性肺炎，以扶正祛邪为基本治疗原则。
8.抗生素使用原则：①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③选用渗入下呼吸道浓度高的药物；④足量、足疗程；⑤重症宜联合用药，经静脉给药。
9.辨证论治：
常证：
①风寒闭肺
---辛温开闭，宣肺止咳---华盖散加减
②风热闭肺
---辛凉开闭，清肺止咳---银翘散合麻杏石甘汤加减
③痰热闭肺
---清热涤痰，开肺定喘---五虎汤合葶苈大枣泻肺汤
④毒热闭肺---清热解毒，泻肺开闭---黄连解毒汤合麻杏甘石汤加减⑤阴虚肺热---养阴清肺，润肺止咳---沙参麦冬汤加减
⑥肺脾气虚---补肺健脾，益气化痰---人参五味子加减
变证：
①心阳虚衰---温补心阳，救逆固脱---参附龙牡救逆汤加减
②邪陷厥阴---平肝息风，清心开窍---羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减
病例分析
1.发病机制：气道慢性炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。参与这些基本病损的形成过程有：①免疫因素；②神经、精神因素
2.气道受阻是哮喘病理生理改变的核心，急性支气管痉挛、气道壁炎性肿胀、黏液栓形成和气道重塑是引起气流受阻的主要原因。
3.儿童哮喘诊断标准：
①反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
③上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：A．支气管激发试验或运动激发试验阳性。B．证实存在可逆性气流受限：a.支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≧12％；或b.抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1—2周后，FEV1增加≧12％。C．最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1—2周）≧20％。
4.治疗原则：长期、持续、规范和个体化。发作期，快速缓解症状，抗炎、平喘。缓解期，应坚持长期抗炎治疗，降低气道高反应性，防止气道重塑，避免触发因素和自我保健。
5.哮喘常用药及用法（书P91，选择题）
6.中医辨证论治：
A．发作期：
①寒性哮喘—温肺散寒，化痰定喘--小青龙汤合三子养亲汤
②热性哮喘—清热化痰，止咳定喘--麻杏石甘汤或定喘汤加减
③虚实夹杂—降气化痰，补肾纳气--射干麻黄汤合都气丸加减
B.缓解期：
①肺气虚弱—补肺固表--玉屏风散加减
②脾气虚弱--健脾化痰--六君子汤加减
③肾虚不纳—补肾固本--金匮肾气丸加减
六、循环系统疾病（选择填空）
1.分类：
①左向右分流型（潜伏紫绀型）：
室间隔缺损（①病理生理：左向右分流—肺循环血流量增加—动力型肺动脉高压—肺动脉高压引起右室收缩压左室—逆转为双向分流或右向左分流—爱森曼格综合征②临床症状：一般发育落后，乏力，活动后心悸、咳嗽、气短，晚期出现肺动脉高压时有青紫）、房间隔缺损（症状相同）、动脉导管未闭（症状相同）
②右向左分流型（紫绀型）---法洛四联症、大动脉转位
③无分流型（无紫绀型）---肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄
2.法洛四联症由以下四个畸形组成：
①右心室流出道梗阻；②室间隔缺损；③主动脉骑跨；④右心室肥厚
并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎
七、消化系统
病例分析
1.发病机制：因肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致，为“渗透性”腹泻；因肠腔内电解质分泌过多而致，为“分泌性”腹泻；因炎症所致的液体大量渗出，为“渗出性”腹泻；因肠道运动功能异常而致，为“肠道功能异常”腹泻。
2.轮状病毒肠炎的临床特点：
3.轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原，故又称秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪---口传播，也可以气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1---3天，多发生在6---24个月的婴儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多，量多，水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检有少量白细胞。感染后1---3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。本病为自限性疾病，病程为3---8天，少数病程较长。
4.治疗原则：西医以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则；中医治疗以运脾化湿为基本治则。
5.静脉补液:适用于中度以上脱水，病情重、呕吐腹泻剧烈或腹胀患儿。“三定”----定量（输液总量）、定性（溶液种类）、定速（输液速度）
a.定量：包括补充累积损失、生理需要及继续损失的液体总量。根据脱水的程度确定，轻度脱水时为90—ml/kg,中度脱水时为—ml/kg,重度脱水时为—ml/kg。
b.定性：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水的性质而定。等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3钠液。
c．定速：输液的速度主要取决于脱水的程度和继续损失的量和速度。原则上是先快后慢，有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液20ml/kg，在30—60分钟内快速输入。
d.纠正酸中毒；e.钾的补充；f.其他电解质补充。
6.常证：①风寒泻---疏风散寒，化湿和中---藿香正气散加减
②湿热泻---清肠解热，化湿止泻---葛根黄芩黄连汤加减
③伤食泻---消食化滞，运脾和胃---保和丸加减
八、泌尿系统
1.典型表现起病时可有低热，疲倦乏力，食欲不振。恶心呕吐，咳嗽等，肾炎症状主要变现为水肿、血尿、和高血压
⑴浮肿少尿：自颜面眼睑开始，1-2日渐及全身，呈非凹陷性
⑵血尿：几乎所有病例都有镜下血尿
⑶少尿⑷蛋白尿⑸高血压：病程早期30%-80%患儿有高血压
2.严重表现有：严重的循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭
3.中医治疗：
⑴风水相搏—疏风利水--麻黄连翘赤小豆汤加减
⑵湿热内侵—清热利湿，凉血止血--五味消毒饮合小蓟饮子加减
1.大量蛋白尿：尿蛋白定性（+++）~（++++），1周内3次测定24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。
2.四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）、高脂血症（血浆胆固醇5.7mmol/L）、水肿
3.肾病综合征的中医治疗原则：以“扶正固本”为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。
4.本证分型：肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚
标证分型：外观风邪、水湿、湿热、血瘀、湿浊
九、神经系统
1.本病病位：心、肝
2.治疗原则：清热、涤痰
十、造血系统
1.贫血诊断标准：生后10天内新生儿血红蛋白g/L；1—4个月时90g/L；4—6个月时g/L.
2.贫血程度分类：①轻度，血红蛋白为正常下限--90g/L；②中度，血红蛋白为90--60g/L；③重度，血红蛋白为60--30g/L；④极重度，血红蛋30g/L。新生儿血红蛋白为--g/L者为轻度，--90g/L为中度，90--60g/L为重度，60g/L者为极重度。
1.临床特点：是由于体内铁缺乏，致使血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点
2.小儿缺铁常见病因：①先天储铁不足；②铁摄入量不足；③生长发育迅速，对铁需要量增加；④肠道吸收障碍；⑤铁的丢失过多。
3.铁剂治疗有效者2—3天后网织红细胞即见升高，5—7天达高峰，2—3周后下降至正常；治疗1—2周后，血红蛋白相应增加，症状好转；血红蛋白达正常水平后应继续服用铁剂6—8周左右再停药，以补足铁的储存量。
十一、营养性疾病
1.临床表现：以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征。主要见于3岁以下婴幼儿。
2.疳证：由于喂养不当，或受多种疾病的影响，使脾胃受损，气液耗伤而引起的一种慢性疾病。
3.体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差以下。
4.生长迟缓：身长低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差以下。
5.治疗：
①疳气（以和为主）--和脾健运—资生健脾丸加减
②疳积（以消为主）--消积理脾—肥儿丸加减
1.1,25-（OH）2D3的生理特点：是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，它通过对肠、肾、骨等靶器官的作用发挥其抗佝偻病的生理功能：①促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白，以增加肠道对钙的吸收②增加肾小管对钙、磷的重吸收，减少尿磷的排出，提高血磷浓度，有利于骨的钙化作用③促进成骨细胞的增殖和碱性磷酸酶的合成，促进骨钙素的合成，促进间叶细胞向成熟破骨细胞分化，从而发挥其骨质重吸收效应。1,25-（OH）2D3与PTH及降钙素共同起着维持体液和组织钙磷平衡的重要作用。
2.病因：①围生期维生素D不足；②日照不足；③维生素D摄入不足；④生长过速；⑤疾病因素；⑥药物影响。
3.X线检查：在佝偻病激期①长骨片显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变；②骨骺软骨带增宽，骨质疏松，骨皮质变薄；③可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。
十二、感染性疾病
1.麻疹：是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、上呼吸道炎症、结膜炎、麻疹粘膜斑和全身斑丘疹为特征。
2.幼儿急疹：中医称“奶麻”又称婴儿玫瑰疹，是人疱疹病毒6、7型导致的婴幼儿期常见的一种发疹性疾病，以持续高热3-5天，热退疹出为临床特点。本病多发生在春秋季，多见于6-18个月小儿
3.猩红热：中医称“丹痧”，喉痧。是由A组乙型溶血性链球菌感染后引起的急性发疹性呼吸道传染病，临床以发热、咽峡炎、全身性弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征。以冬、春季多见。
4.水痘：是由水痘-带状疱疹病毒引起的小儿常见急性传染病。临床特征为发热，皮肤粘膜分批出现的瘙痒性斑、丘、疱疹和结痂，且各期皮疹可同时存在。
5.手足口病：是由人肠道病毒引起的急性发疹性传染病，病原以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型多见，临床以发热和手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为特征。多见于夏秋季节，常见于学龄前儿童，尤以3岁以下小儿发病率最高。
6.流行性腮腺炎：是由腮腺炎病毒引起的一种急性传染病，以发热、耳下腮部漫肿疼痛为特征。中医称为痄腮
1.并发症：喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎、亚急性硬化性全脑炎、其他
2.中医治则：遵循“以透为顺，以清为要”的原则。但须注意透疹勿耗伤津液，清热勿过犯寒凉，养阴忌滋腻留邪。逆证的治疗遵循透疹、解毒、扶正的原则。
3.症候分型：
顺证：①邪犯肺卫（初热期）②邪入肺胃（见形期）③阴津耗伤（首收没期）
逆证：①邪毒闭肺；②麻毒攻喉；③邪陷心肝
临床特点：热退疹出
1.西医并发症：风湿热、急性肾小球肾炎；
2.中医并发症：痹症、心悸、水肿
3.中医治则：清热解毒、清利咽喉
1.典型水痘皮疹特点：
①初为红斑疹，数小时变为深红色丘疹，再数小时左右发展成疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，3—5mm大小，壁薄易破，周围有红晕。若继发化脓性感染则成脓疱，并伴有强烈瘙痒。
②皮疹呈向心性分布，先出现于头面、躯干，继为四肢，四肢远端、手掌及足底较少。部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，粘膜疹易破，形成溃疡而疼痛。
③皮疹分批陆续出现：同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在；
④一般不留疤，若继发感染则脱痂时间延长，甚至可能留有疤痕
2.中医治则：清热解毒利湿
1.轻症临床表现：一般无明显前驱症状，表现为手、足、口腔、臀部斑丘疹或疱疹（典型疱疹呈圆形或椭圆形扁平突起，如黄豆大小，周围可有炎性红晕，疱内含混浊液体）。患儿可伴有发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐或腹泻等。
1.中医病因病机：本病为感受风温时邪，从口鼻而入，侵犯足少阳胆经，邪毒壅阻于足少阳经脉，与气血相搏，凝结于耳下腮部所致。
2.并发症：脑膜脑炎、生殖器并发症、胰腺炎、其他
病名
麻疹
风疹
幼儿急疹
猩红热
病原
麻疹病毒
风疹病毒
人疱疹病毒6型
乙型溶血性链球菌
前驱期
通常3天
1~2天
3~5天
数小时~1天
常见症状及特征
呼吸道卡他症状严重，
高热2~3天后口腔粘膜斑
卡他症状轻，耳后
、颈部、枕后淋巴结肿大并触痛
一般情况好，高热时可有惊厥
高热，咽峡炎、杨梅舌，帕氏线、贫血性皮肤划痕，口周苍白圈
发热与皮疹的关系
发热3~44天出诊，出诊期热更高
发热后1~2天出诊
高热3~5天出疹，热退疹出
发热数小时~1天出疹，出疹时高热
皮疹特点
暗红色斑丘疹；出疹顺序依次为耳后发际、前额、面、颈、躯干、四肢；3~4天依出疹顺序回退；疹退后有细小脱屑及色素沉着
淡红色斑疹；顺序依次为面部、躯干、四肢；1天内布满全身，3~4天消退；无色素沉着及脱屑
玫瑰红色斑丘疹；发疹无一定顺序，颈及躯干部多见、1天出齐，1~2天消退；无色素沉着及脱屑
皮肤猩红，均匀且较密集的红色丘疹，高出皮面；自耳后、颈及上胸部，迅速波及全身；持续3~5天疹退；1周后脱屑或大片脱皮
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